Устройство карданной передачи: Устройство карданной передачи автомобиля

Устройство карданных передач — примеры конструкций. Кардан автомобилей ГАЗ, ВАЗ и ЗИЛ

Конструкция карданной передачи короткобазного автомобиля

На рисунке 1 представлена карданная передача короткобазного автомобиля ограниченной проходимости.

Карданная передача одновальная, двухшарнирная, с карданами неравных угловых скоростей. Передача состоит из трубчатого карданного вала 8, к одному концу которого приварена вилка 9, а к другому концу наконечник 5 со шлицами. Наконечник соединен с подвижной в осевом направлении шлицевой втулкой 4, приваренной к вилке 3 карданного шарнира. Такое подвижное шлицевое соединение называется компенсирующим устройством. Оно обеспечивает изменение длины карданной передачи при перемещении ведущего моста относительно коробки передач во время движения автомобиля. Шлицевое соединение смазывают через масленку. Оно уплотняется манжетой 6 и защищается от грязи резиновым гофрированным чехлом 7.

Рисунок 1 — Карданная передача короткобазного автомобиля

1, 3, 9, 10 — вилки; 2 — крестовина; 4 — втулка; 5 — наконечник; 6 — манжета; 7 — чехол; 8 — вал

Вилки 3 и 9 соединяются с вилками 1 и 10 карданных шарниров крестовинами 2 и игольчатыми подшипниками, которые смазываются через масленку в крестовине. Каждый подшипник состоит из стального стакана с иголками, закрепленного в проушине вилки и уплотненного манжетой для удержания смазочного материала и защиты от воды и грязи. Вилки 1 и 10 через свои фланцы болтами прикрепляются к фланцам, которые установлены на концах валов карданной и главной передач. При таком фланцевом креплении карданной передачи очень удобны ее монтаж и демонтаж на автомобиле.

Конструкция карданной передачи легкового автомобиля ГАЗ

В легковых автомобилях ГАЗ, имеющих удлинитель в коробке передач, применяют одновальную карданную передачу, двухшарнирную, с карданами неравных угловых скоростей.

Карданная передача (рисунок 2) включает в себя карданный вал 5 и два карданных шарнира. Вилка 3 карданного шарнира установлена подвижно в осевом направлении на шлицах вторичного вала 2 коробки передач 1, что компенсирует изменение расстояния между коробкой передач и задним ведущим мостом при движении автомобиля.

Рисунок 2 — Карданная передача легковых автомобилей ГАЗ

1 — коробка передач; 2 — вторичный вал; 3, 4, 7, 9 — вилки; 5 — карданный вал; 6 — балансировочная пластина; 8 — крестовина; 10 — игольчатый подшипник

Другая вилка 4 карданного шарнира приварена к стальному трубчатому карданному валу 5. К другому концу карданного вала также приварена вилка 7, которая соединяется с вилкой 9 крестовиной 8 с игольчатыми подшипниками 10. Вилка 9 связана с валом главной передачи заднего ведущего моста.

Для уменьшения вибраций карданной передачи, возникающих при движении автомобиля, к карданному валу привариваются в определенных местах балансировочные пластины 6, уменьшающие его дисбаланс.

Конструкция карданных передач грузовых автомобилей ЗИЛ

Карданная передача грузовых автомобилей ЗИЛ ограниченной проходимости показана на рисунке 3. Карданная передача двухвальная, трехшарнирная, с карданными шарнирами неравных угловых скоростей.

Передача включает основной 6 и промежуточный 1 карданные валы, соединенные между собой, с коробкой передач и задним мостом карданными шарнирами 5, промежуточную опору 3 и компенсирующее устройство 10.

Рисунок 3 — Карданная передача грузовых автомобилей ЗИЛ ограниченной проходимости

1, 6 — карданные валы; 2 — втулка; 3 — промежуточная опора; 4 — кронштейн; 5 — карданный шарнир; 7 — обойма; 8 — подшипник; 9 — крышка; 10 — компенсирующее устройство

Промежуточная опора представляет собой шариковый подшипник 8, установленный на промежуточном карданном валу. Подшипник закрыт двумя крышками 9 с войлочными манжетами и находится в упругой резиновой обойме 7, которая размещена в кронштейне 4, закрепленном на раме автомобиля. Резиновая обойма подшипника уменьшает вибрации и исключает возникновение в промежуточном карданном валу нагрузок, обусловленных неточностью монтажа опоры и деформациями рамы автомобиля.

Компенсирующее устройство 10 карданной передачи представляет собой подвижное в осевом направлении соединение. Оно состоит из шлицевой втулки 2, приваренной к промежуточному карданному валу, и шлицевого наконечника вилки карданного шарнира 5, соединяющего карданные валы. Компенсирующее устройство смазывается при сборке и уплотняется войлочной манжетой, а также защищается резиновым гофрированным чехлом.

Устройство карданной передачи легкового автомобиля ВАЗ

На рисунке 4 показана карданная передача легковых автомобилей ВАЗ.

Карданная передача состоит из переднего 3 и заднего 7 карданных валов, двух карданных шарниров 6, эластичной муфты 1 и промежуточной опоры 4. Резиновая эластичная муфта соединяет вторичный вал коробки передач с передним карданным валом.

Рисунок 4 — Карданная передача легковых автомобилей ВАЗ

а — общий вид; б — эластичная муфта; в — карданный шарнир и промежуточная опора; 1 — муфта; 2 — кронштейн; 3, 7 — карданные валы; 4 — промежуточная опора; 5 — поперечина; 6 — карданный шарнир; 8, 9 — фланцы; 10, 19 — манжеты; 11 — наконечник; 12 — пробка; 13 — гайка; 14 — вал; 15 — подушка; 16, 20 — вилки; 17 — стопорное кольцо; 18, 22 — подшипники; 21 — крестовина

Передний фланец 8 муфты установлен на шлицах вторичного вала 14 коробки передач и закреплен на нем гайкой 13, а задний фланец 9 муфты — на шлицах наконечника 11 переднего карданного вала. Шлицевое соединение наконечника и фланца компенсирует изменение длины карданной передачи при движении автомобиля. Оно смазывается через резьбовое отверстие с пробкой 12 и защищено манжетой 10.

Передний 3 и задний 7 карданные валы изготовлены из тонкостенной стальной трубы. У переднего карданного вала с обоих концов приварены шлицевые наконечники, а у заднего карданного вала — вилки карданных шарниров. Задний наконечник переднего карданного вала установлен в шариковом подшипнике 22, размещенном в стальном корпусе, который завулканизирован в резиновой подушке промежуточной опоры 4.

Резиновая подушка 15 привулканизированна к кронштейну промежуточной опоры, который крепится к поперечине 5, связанной с полом кузова автомобиля. Форма резиновой подушки обеспечивает переднему карданному валу некоторое осевое перемещение в промежуточной опоре. Резиновая подушка поглощает также вибрации карданной передачи, возникающие при ее работе.

На шлицах заднего наконечника переднего карданного вала закреплена вилка 16 карданного шарнира 6. Под передним карданным валом установлен кронштейн безопасности 2, исключающий падение вала при разрушении эластичной муфты 1 и тем самым повышающий безопасность движения автомобиля.

Задний карданный вал 7 соединяется с передним карданным валом и с ведущей шестерней главной передачи с помощью карданных шарниров 6. Карданный шарнир состоит из двух вилок 16 и 20, крестовины 21, игольчатых подшипников 18, а также манжет 19 и стопорных колец 17 деталей игольчатых подшипников. Подшипники крестовины смазываются при сборке и во время эксплуатации не требуют дополнительного смазывания.

Устройство карданной передачи легкового автомобиля повышенной проходимости

На рисунке 5 показана карданная передача легкового автомобиля повышенной проходимости с колесной формулой 4х4. Карданная передача многовальная, многошарнирная, с карданными шарнирами неравных угловых скоростей.

Карданная передача состоит из промежуточного, переднего, заднего карданных валов и карданных шарниров.

Промежуточный карданный вал соединяет вторичный вал коробки передач с ведущим валом раздаточной коробки. Фланец-вилка 4 промежуточного вала (рисунок 5, а) через крестовину 5, игольчатые подшипники 7 со стопорными кольцами 6 и фланец-вилку 8 соединен с ведущим валом раздаточной коробки.

Рисунок 5 — Карданная передача автомобилей ВАЗ повышенной проходимости

а — промежуточный карданный вал и его детали; б — карданный вал; 1 — муфта; 2 — шайба; 3 — болт; 4, 8 — фланцы-вилки; 5, 20 — крестовины; 6, 11 — кольца; 7, 12 — подшипники; 9 — втулка; 10, 13, 17 — вилки; 14, 21 — манжеты; 15 — обойма; 16 — вал; 18 — наконечник; 19 — пробка

К фланцу-вилке 4 крепится тремя болтами 3 резиновая эластичная муфта 1, которая в свою очередь тремя болтами прикреплена к фланцу, установленному на конце вторичного вала коробки передач. На болтах установлены шайбы 2 для балансировки вала. Взаимное центрирование фланца-вилки 4 и вторичного вала коробки передач обеспечивается втулкой 9, в которую входит центрирующее кольцо, закрепленное на вторичном валу. Эластичная муфта 1 позволяет передавать крутящий момент при незначительных изменениях угла между валами коробки передач и раздаточной коробки, предохраняет детали трансмиссии от динамических ударов и снижает шум и вибрации карданной передачи при работе.

Передний и задний карданные валы соединяют валы привода переднего и заднего мостов раздаточной коробки с ведущими валами этих мостов. Каждый карданный вал 16 (рисунок 5, б) изготовлен из тонкостенной стальной трубы, с одного конца которой приварена вилка 17 карданного шарнира, а с другого конца — шлицевой наконечник 18. На наконечнике устанавливается скользящая вилка 13 карданного шарнира. Шлицевое соединение наконечника 18 и вилки 13 позволяет компенсировать изменение длины карданной передачи при перемещении ведущего моста во время движения автомобиля. Оно смазывается через резьбовое отверстие с пробкой 19 и защищено манжетой 14 с обоймой 15.

Карданный шарнир передает вращение с одного вала на другой при изменяющемся угле между валами. Карданный шарнир состоит из двух вилок 10 и 13, соединенных между собой крестовиной 20. На шипах крестовины установлены игольчатые подшипники 12, которые уплотняются манжетами 21 и фиксируются в отверстиях вилок стопорными кольцами 11. Подшипники смазываются только при сборке карданного шарнира и в процессе эксплуатации не требуют смазывания.

Другие статьи по карданным передачам

Назначение, характеристика и общее устройство карданной передачи

Категория:

   Устройство эксплуатация камаз 4310

Публикация:

   Назначение, характеристика и общее устройство карданной передачи

Читать далее:

Назначение, характеристика и общее устройство карданной передачи

Карданная передача является частью трансмиссии автомобиля. Она передает крутящий момент между агрегатами, оси валов которых не совпадают.

Карданная передача открытая, двойная, с шарнирами неравных угловых скоростей; состоит из четырех карданных валов.

Карданный вал (рис. 85) состоит из вала, скользящей вилки, двух крестовин (шарниров), двух фланцев-вилок, уплотнений, деталей крепления.

Рекламные предложения на основе ваших интересов:

Вал изготовлен из трубы, сварной. Наружные диаметры труб валов различны. К валу с одной стороны приваривается неподвижная вилка шарнира, а с другой — шлицевая втулка, соединенная со скользящей вилкой шарнира.

Рис. 85. Карданный вал:
1 — фланец-вилка; 2 — игольчатый подшипник; 3 — торцевое уплотнение; 4 — крестовина; 5 — скользящая вилка; 6 — гайка; 7, 9 и 11 — разрезные шайбы

Все шарниры состоят из неподвижной или скользящей вилки, фланцев вилки, крестовины, игольчатых подшипников, сальников подшипников, деталей крепления.

Шлипевое соединение обеспечивает необходимое изменение рабочей длины вала при движении автомобиля.

Карданные валы необходимо собирать таким образом, чтобы их неподвижные и скользящие вилки располагались в одной плоскости. Для этой цели на шлицевых втулках карданных валов и на скользящих вилках выбиты стрелки (риски). Необходимо совмещать эти стрелки на одной линии.

Карданные валы переднего, промежуточного и заднего мостов балансируются приваркой балансировочных пластин, а основной карданный вал балансируется накладыванием балансировочных пластин под стопорную пластину болтов крепления опорной пластины в вилках.

Рекламные предложения:

Читать далее: Работа карданной передачи Камаз 4310

Категория: — Устройство эксплуатация камаз 4310

Главная → Справочник → Статьи → Форум

Устройство и работа карданной передачи

Категория:

   Автомобили Камаз Урал

Публикация:

   Устройство и работа карданной передачи

Читать далее:

Устройство и работа карданной передачи

На автомобиле КамАЗ-5320 карданная передача обеспечивает привод к среднему ведущему мосту и привод к заднему мосту II, которые связаны через проходной средний ведущий мост, выполняющий функции промежуточной опоры.

Каждая из передач состоит из карданного вала, переднего карданного шарнира, соединенного с карданным валом шлицевым соединением, и заднего карданного шарнира, имеющего фланцевое соединение с ведущим валом межосевого дифференциала (картером дифференциала), а для заднего моста — с ведущим валом главной передачи. На автомобиле применена карданная передача открытого типа.

Рекламные предложения на основе ваших интересов:

Рис. 4.18. Карданная передача автомобиля КамАЗ-5320:
I — карданная передача к среднему ведущему мосту; II — карданная передача к заднему мосту; 1, 4 — карданные шарниры; 2 — шлицевое соединение; 3 — карданный вал; 5 — средний ведущий мост; 6 — задний ведущий мост

Устройство карданной передачи показано на рис. 4.19. На одном конце трубчатого карданного вала приварена вилка, на другом — шлицевая втулка. Карданные валы тщательно динамически балансируются. Дисбаланс устраняют балансировочными пластинами, которые приваривают к концам трубы вала и шлицевой втулки. Правильное взаимное положение вилки с шлицевым валом относительно карданного вала в сбалансированном комплексе отмечается выбитыми на них стрелками, которые надо совмещать при сборке карданной передачи.

В карданной передаче автомобиля КамАЗ-5320 применены жесткие карданные шарниры неравных угловых скоростей открытого типа. Каждый такой шарнир состоит из двух вилок — вилки с фланцем и вилки с шлицевым валом. В расточках вилок установлена крестовина, относительно шипов которой вилки могут поворачиваться. Возможность поворота вилок относительно взаимно перендикулярно расположенных шипов крестовины обеспечивает передачу вращения (крутящего момента) от одного вала к другому при переменном угле между валами. Вилка фланцем крепится к фланцу вторичного вала коробки передач. Вилка шлицевым валом соединяется со шлицевой втулкой карданного вала. Шлице-вое соединение карданного вала герметичное. Смазка во внутренней полости вала удерживается от вытекания заглушкой, а также резиновым и войлочным кольцами, которые прижимаются гайкой сальникового устройства.

Шарнирное соединение вилок с крестовиной выполнено на игольчатых подшипниках. В стакане размещены игольчатые подшипники, внутренней беговой поверхностью которых служат шипы крестовины. Каждый стакан подшипника крестовины зафиксирован в вилке от проворачивания и смещения в осевом направлении. Через сверления в шипах крестовины к подшипникам подводится смазка. В центре крестовины имеется масленка. В полости подшипников смазка удерживается комбинированным уплотнением, которое состоит из резинового самоподжимного сальника радиального уплотнения и двухкромочного торцевого сальника, напрессованного на шип крестовины. Все карданные шарниры одинаковы по общему устройству, но у заднего конца карданного вала нет шлицевого соединения.

Рис. 4.19. Устройство карданной передачи

Рис. 4.20. Карданная передача автомобиля Урал-4320:
1 — передача к раздаточной коробке; 2,4,6 — валы передачи к лебедке; 3,5 — промежуточные опоры карданной передачи к лебедке; 7 — передача к заднему мосту; 8 — передача к среднему мосту; 9 — передача к переднему мосту

Карданная передача автомобиля Урал-4320 (рис. 4.20) состоит из передачи к раздаточной коробке, передачи к среднему, заднему и переднему ведущим мостам. После модернизации главных передач среднего и заднего ведущих мостов Урал-4320 карданные валы привода к ним укорочены по сравнению с машинами предшествующего выпуска. Кроме того, от раздаточной коробки крутящий момент передается к лебедке карданной передачей, состоящей из трех валов с карданными шарнирами и двух промежуточных опор.

Карданная передача автомобиля КамАЗ-4310 по общей схеме аналогична карданной передаче автомобиля Урал-4320 и состоит из четырех карданных валов: вала между коробкой передач и раздаточной коробкой, валов привода переднего, среднего и заднего ведущих мостов. Карданная передача открытого типа по устройству также аналогична описанной Еыше для автомобиля КамАЗ-5320, но отличается размерами валов, присоединительными фланцами и усиленной защитой шлицевых соединений от попадания влаги и грязи.

Карданные передачи необходимо собирать таким образом, чтобы неподвижные и скользящие вилки карданов валов располагались в одной плоскости. Для этой цели на шлицевых втулках карданных валов и скользящих вилках выбиты стрелки. Необходимо эти стрелки совмещать.

Балансировка карданных валов привода к ведущим мостам осуществляется приваркой балансировочных пластин. Карданная передача между коробкой передач и раздаточной коробкой балансируется установкой балансировочных пластин иод стопорную пластину болтов крепления опорной пластины на вилках.

Рекламные предложения:

Читать далее: Карданный привод ведущих управляемых колес переднего моста автомобилей Урал-4320 и КамАЗ-4310

Категория: — Автомобили Камаз Урал

Главная → Справочник → Статьи → Форум

Принцип работы карданной передачи | Изучение устройства автомобиля AvtoLegko.ru

Коробка передач через картер сцепления связана с двигателем и по отношению к кузову автомобиля занимает определенное неподвижное положение. Задний же мост, в котором смонтирована главная передача, подвешен к раме или кузову автомобиля при помощи листовых рессор или пружин. При прогибе рессор задний мост изменяет свое положение, поэтому соединять коробку передач и задний мост между собой жестко нельзя. Для передачи крутящего момента от ведомого вала коробки передач ведущему валу главной передачи под изменяющемся углом и служит карданная передача.

Карданная передача у большинства легковых автомобилей состоит из одной тонкостенной стальной трубы и двух шарниров- карданов.

Одни из карданов соединен с трубой при помощи шлицев, что позволяет карданному валу несколько изменять при движении автомобиля свою длину.

Устройство кардана и принцип работы карданной передачи показаны на рис. 36. На крестовину кардана ставят проушинами две вилки: одна является частью трубы карданного вала, другая частью фланца. После этого в проушинах размещают игольчатые подшипники в обоймах. Они охватывают шейки крестовины и закрепляются в проушинах стальными стопорными кольцами. При наличии таких карданов передача способна передавать вращение под различными, изменяющимися при движении автомобиля углами.

Такая передача из-за большой длины карданного вала часто вибрирует. Кроме того, пол кузова некоторых легковых автомобилей имеет арку для карданного вала, а это создает неудобства для пассажиров. Поэтому на легковые автомобили стали ставить карданную передачу с укороченным карданным валом. Коробка же передач осталась на своем месте. Получился разрыв между ведомым валом коробки передач и передним фланцем карданной передачи. Для компенсации этого разрыва нужен был дополнительный вал.

Так появился у карданной передачи промежуточный вал, передний конец которого при помощи кардана связан с ведомым валом коробки передач, а задний конец — с передним концом карданного вала при помощи шлицевого соединения и кардана. При этом задний конец проходит через шариковый подшипник опоры — кронштейна, жестко закрепленного снаружи на днище кузова. Пол кузова стал более ровным, возможности появления вибраций карданной передачи уменьшились.

Неисправности в карданной передаче заключаются в ослаблении затяжки болтов крепления фланцев карданов, в износе деталей карданов и, в частности, подшипников, из шлицевого соединения карданного вала. Эти неисправности вызывают «шум» и даже стук при работе карданной передачи, и их надо устранять, так как это опасно для движения автомобиля.

Игольчатые подшипники смазывают автотракторным трансмиссионным маслом при помощи шприца, используя отдельные масленки, установленные на крестовинах карданов. Шлицевое соединение карданных валов смазывают солидолом через пресс-масленку. Сроки смазки указываются в инструкции по эксплуатации автомобиля.

Карданная передача с шарниром неравных угловых скоростей.

Карданные передачи с шарнирами

неравных угловых скоростей


Карданные передачи с шарнирами неравных угловых скоростей применяются для привода агрегатов трансмиссии и дополнительного оборудования автомобиля (лебедки или других агрегатов). Такие передачи чаще называют карданными валами или просто — карданами. Шарниры, применяющиеся в карданных передачах неравных угловых скоростей, бывают жесткие и упругие (рис. 1).

Наибольшее применение имеет жесткий карданный шарнир (рис. 1, а), который состоит из двух вилок 1 и 7, крестовины 6 и подшипников 4.

Недостатком такого шарнира является неравномерность вращения ведомой вилки относительно ведущей, которая проявляется в том, что ведомая вилка за один оборот дважды замедляет скорость вращения и дважды ее ускоряет. Именно по этой причине такие шарниры и называют шарнирами неравных угловых скоростей. Неравномерность вращения проявляется тем сильнее, чем на больший угол отклонены ведомый и ведущий валы.
Этот недостаток жестких шарниров при высоких частотах вращения валов вызывает динамические нагрузки на механизмы трансмиссии и может привести к поломкам агрегатов и их элементов.
Для устранения этоо недостатка жестких карданных шарниров, они в карданных передачах применяются попарно таким образом, чтобы неравномерность вращения одного шарнира компенсировалась неравномерностью вращения другого шарнира.

Тем не менее, карданные передачи с шарнирами неравных угловых скоростей применяются лишь в трансмиссиях с относительно невысокой частотой вращения и небольшими углами отклонения валов, например, в заднеприводных легковых автомобилях, в грузовых автомобилях и автобусах, в полноприводных автомобилях.

Равномерное вращение вала при применении двойной карданной передачи (с двумя шарнирами) может быть достигнуто при выполнении следующих условий:

• углы наклона валов в обоих шарнирах должны быть одинаковы;
• вилки, расположенные на противоположных концах вала должны лежать в одной плоскости.

Эти требования следует учитывать при сборке карданной передачи после демонтажа, разборки и ремонта.

Конструкция карданных передач с шарнирами неравных угловых скоростей на различных марках автомобилей практически одинакова, отличаясь лишь размерами.

На рисунке 2 приведены карданные передачи грузовых автомобилей марок «ЗиЛ», «ГАЗ» и легкового автомобиля марки «ВАЗ». Устройство карданной передачи рассмотрим на примере автомобиля марки «ЗиЛ».

Карданный вал автомобиля «ЗиЛ» (рис. 2, а) выполнен из стальной трубы (вал 8), к которой с одной стороны приварена вилка 9 шарнира, а с другой – шлицевая втулка. Шлицевая втулка своими внутренними шлицами соединяется со скользящей вилкой 14 шарнира. Шлицевое соединение втулки скользящей вилки герметизировано. Смазочный материал во внутренней втулке удерживается от вытекания заглушкой, завальцованной внутри втулки. Наружное уплотнение состоит из резинового и войлочного колец с разрезными шайбами. Оба кольца поджимаются накидной гайкой, навернутой на конец шлицевой втулки.

Каждый карданный шарнир состоит из вилки с фланцем 1 и втулок 9, 14, находящихся на валу, крестовины 5, игольчатых подшипников с уплотнительными манжетами 11 и крышек подшипников 2.

Крестовина своими шипами устанавливается в проушинах вилок на игольчатых подшипниках. Иглы подшипников собраны в корпусах 4 без внутренних обойм. Смазочный материал в подшипники закладывается на заводе-изготовителе при сборке шарниров, и в процессе эксплуатации чаще всего не добавляется.
Замена смазки в подшипниках обычно производится при полной разборке карданной передачи во время ремонта. Однако на некоторых карданных передачах предусмотрены пресс-масленки для периодической смазки подшипников шарниров.
Внутренняя полость подшипников герметизируется комбинированным устройством, состоящим из резиновой самоподжимной уплотнительной манжеты 11 и двухкромочной торцевой уплотнительной манжеты.



Резиновая самоподжимная уплотнительная манжета смонтирована в стакане подшипника, а торцевая уплотнительная манжета напрессована на шипы крестовины. Игольчатые подшипники удерживаются от выпадения из отверстий вилок крышками 2, прикрепленными болтами к проушинам этих вилок.
В крышке каждого подшипника выдавлен выступ, а на торце стакана подшипника выполнен паз. При сборке подшипников паз и выступ совмещаются, благодаря чему подшипники не проворачиваются в проушинах вилок и не изнашивают их поверхность. Крышки прикручиваются к проушинам болтами и стопорятся пластиной 3.

Карданные валы в сборе с карданными шарнирами на заводе изготовителе подвергаются динамической балансировке. Балансировка достигается приваркой балансирующих пластин 12 на обоих концах трубы или установкой их под крышки подшипников.

Особенностью карданной передачи ГАЗ-66-11 (рис. 2, б) является применение защитных металлических колпаков 16 и 17 на карданном шарнире, расположенном возле раздаточной коробки. В крестовинах карданных шарниров сохранена пресс-масленка, через которую производится смазывание подшипников в процессе эксплуатации.
Для правильной сборки карданной передачи после ремонта с целью обеспечения ее равномерного вращения и предотвращения нарушения заводской балансировки, на валу 8 и в подвижной вилке 14 наносят риски или стрелки.

На легковом заднеприводном автомобиле ВАЗ-2107 карданная передача состоит из двух валов. Промежуточный карданный вал (рис. 2, в) передним концом соединяется с вторичным валом коробки передач через упругий карданный шарнир (муфту Гуибо) 19. Она выполнена из шести резиновых элементов, которые привулканизированы к металлическим вкладышам. Во вкладышах имеются отверстия, через которые проходят болты 23 крепления муфты к фланцам вторичного вала коробки передач и карданного вала. Задним концом промежуточный карданный вал упирается в промежуточную опору. Для поглощения вибрации карданной передачи подшипник 21 промежуточной опоры расположен в упругой резиновой подушке 20, которая привулканизирована к кронштейну крепления.

Аналогичную по устройству промежуточную опору с упругим элементом имеет карданная передача неполноприводного автомобиля марки «ЗиЛ» (рис. 2, а). На некоторых автомобилях могут применяться промежуточные опоры с жестко установленными в корпусе подшипниками (рис. 3, б). В этом случае сам корпус опоры может качаться на цапфах.

Основные неисправности карданных передач с шарнирами неравных угловых скоростей:

• износ и выход из строя игольчатых подшипников шарниров;
• износ посадочных мест под игольчатые подшипники в проушинах вилок;
• износ крестовин шарниров;
• износ шлицевого соединения;
• выход из строя опоры карданного вала;
• изгиб или деформация трубы карданного вала.

Причинами неисправностей чаще всего является неправильная сборка шарниров после ремонта, отсутствие смазки в шлицевой части и подшипниках, неправильная эксплуатация (резкое включение передач и переменные тяговые усилия в трансмиссии, небрежная езда, приводящая к ударам карданной передачи, приводящая к изгибу и т. д.).

Неисправности карданной передачи, связанные с деформацией вала, износом подшипников и шлицевого соединения можно определить выбегом автомобиля на большой скорости по проявляющейся вибрации.
В трансмиссии автомобиля два агрегата чаще всего становятся источником повышенной вибрации — сцепление (с маховиком) или карданная передача. При этом вибрация из-за дисбаланса сцепления или маховика проявляется сразу после заводки двигателя, даже если автомобиль неподвижен. Деформированный или неисправный карданный вал дает о себе знать лишь во время движения автомобиля.

Качественно отремонтировать погнутый карданный вал в условиях малого или среднего предприятия автосервиса сложно, так как без специального оборудования балансировку выполнить не представляется возможным. Деформированный вал карданной передачи является источником сильной вибрации (особенно, при большой частоте вращения), что приводит к преждевременному выходу из строя узлов и деталей, а также дискомфорту при езде, поэтому гнутый кардан обычно заменяют исправным.

***

Карданные передачи с шарнирами равных угловых скоростей — ШРУСы



Главная страница

Дистанционное образование

Специальности

Учебные дисциплины

Олимпиады и тесты

Что такое карданная передача в устройстве трансмиссии автомобиля

Автомобильная трансмиссия, независимо от типа и конструктивных особенностей, обычно имеет в своем устройстве карданную передачу. Карданная передача – это устройство, которое предназначено для того, чтобы передать крутящий момент между валами, которые располагаются под углом по отношению друг к другу.

Карданная передача в устройстве автомобиля обычно применяется в трансмиссии. Также указанная передача используется в конструкции рулевого управления. Давайте рассмотрим данное устройство более подробно.  

Содержание статьи

Виды карданных передач, назначение, особенности

Итак, как уже было сказано, карданные передачи нужны для передачи крутящего момента. При этом нужно учитывать, что угол между двумя валами (ведущий и ведомый вал) может меняться в процессе работы. Именно по этой причине использовано подобное карданное соединение.

При помощи карданной передачи в трансмиссии могут быть соединены: ДВС и КПП, КПП и главная передача, раздаточная коробка (раздатка) и главная передача, дифференциал и ведущие колеса автомобиля.

В основе карданной передачи лежит карданный шарнир. Такой шарнир может отличаться по конструкции, благодаря чему карданные передачи делятся на:

• Карданная передача, где использован шарнир неравных угловых скоростей;
• Передача с шарниром равных угловых скоростей;
• Передача, где используется полукарданный упругий шарнир;
• Передача с жестким полукарданным шарниром;

При этом следует отметить, что последний тип (карданная передача с полукарданным жестким шарниром) на автомобилях не используется,  так как в данном случае решение недостаточно надежно и не отвечает ряду требований.

• Что касается карданной передачи с шарниром неравных угловых скоростей, такая передача в быту часто называется кардан. Указанный тип обычно используется в устройстве авто с задним приводом, а также полноприводных машин.  

Карданная передача имеет шарниры неравных угловых скоростей, которые размещены на карданных валах. Еще определенные особенности могут стать причиной использования дополнительной промежуточной опоры. Также добавим, что на концах карданной передачи устанавливаются особые соединительные устройства.

Если говорить об устройстве, шарнир неравных угловых скоростей по конструкции имеет две соединенные вилки, которые располагаются под углом 90 градусов относительно друг друга, а также крестовину кардана, элементы фиксации.  

Карданная крестовина вращается в специальных подшипниках игольчатого типа, которые стоят в проушинах вилок.  Данные подшипники имеют смазку, которая закладывается в них еще на этапе изготовления. В рамках эксплуатации обновить смазку не получится, так как подшипник необслуживаемый. 

Данный шарнир неравных угловых скоростей отличается тем, что устройство передает крутящий момент циклически. Другими словами, происходит неравномерная передача момента. В двух словах, совершая один оборот, ведомый вал два раза обгоняет и дважды отстает от ведущего.

Чтобы компенсировать неравномерность вращения, карданная передача получает, как минимум, 2 шарнира, которые стоят по одному на каждой стороне кардана (карданного вала), а вилки шарниров, которые расположены друг напротив друга, находятся в единой плоскости.

Еще отметим, что карданная передача может иметь как один, так и два карданных вала. Использование одного или нескольких валов будет зависеть от расстояния передачи крутящего момента. Если валов два, тогда один вал является промежуточным, а второй задним валом.

Также в том месте, где соединены валы, для дополнительной фиксации и прочности используется промежуточная опора. Указанная опора присоединяется к кузову машины или к раме, если автомобиль имеет рамную конструкцию. Еще для того, чтобы компенсировать изменения длины, которые возникают во время работы карданной передачи, один из валов имеет шлицы, чтобы реализовать шлицевое соединение.

Сама карданная передача присоединяется к другим  элементам трансмиссии при помощи соединительных муфт. Также для соединения может быть использован фланец и другие подобные элементы.

• Карданная передача с шарниром равных угловых скоростей (ШРУС, в быту граната) обычно используется в устройстве трансмиссии авто с передним приводом. В этом случае передача соединяет дифференциал и ступицу ведущего колеса.

Такая передача имеет два шарнира равных угловых скоростей, которые соединены приводным валом. Тот шарнир, который расположен ближе к КПП и дифференциалу, называется внутренним (внутренний ШРУС), а второй имеет название внешнего шарнира (наружный ШРУС).

Также указанный тип карданной передачи, где использован ШРУС, может быть использован на заднеприводных и полноприводных авто. Такое решение позволяет снизить шум во время работы передачи, также наблюдается уменьшение вибраций. Простыми словами, шарнир неравных угловых скоростей заменяется на ШРУС, который является более технологичным устройством.

Указанный шарнир равных угловых скоростей позволяет добиться эффективной передачи крутящего момента от ведущего на ведомый вал с постоянной угловой скорость, а также независимо от того угла, на который наклоняются сами валы. Для машин с передним приводом чаще всего используется  шариковый ШРУС.

Если говорить об устройстве, в двух словах, шарнир равных угловых скоростей является обоймой, которая размещена в корпусе. Между обоймой и корпусом находятся шарики, что позволяет реализовать движение. Корпус получает внутреннюю сферическую форму, также в корпусе и обойме имеются канавки. По этим канавкам осуществляют движение шарики.

Особенностью данной конструкции является равномерная передача крутящего момента от ведущего вала на ведомый вал с учетом изменяющегося угла. Также в конструкции использован сепаратор, который нужен для фиксации шариков ШРУС в заданном положении.

На этапе изготовления в ШРУС закладывают молибденовую смазку. Чтобы защитить конструкцию от попадания грязи, воды и т.п., на шарнир дополнительно ставится специальный пыльник.

• Третьим типом карданных передач, которые используются в авто, является передача с полукарданным упругим шарниром. Такой упругий шарнир отвечает за то, чтобы передавать крутящий момент между двумя валами, которые расположены расположенными под небольшим углом по отношению друг к другу.

В основе лежит принцип деформации упругого звена. Например, данное соединение может представлять собой упругую муфту. Муфта является предварительно сжатым шестигранным упругим элементом, при этом с обеих сторон закреплены фланцы как ведущего вала, так и ведомого.

Подведем итоги

Как видно, существует несколько типов карданных передач, которые используются в устройстве трансмиссии автомобиля.  При этом среди описанных выше видов наиболее активно используются карданные передачи с шарниром неравных угловых скоростей, а также передача с шарниром равных угловых скоростей ШРУС.

Напоследок отметим, что в современных авто именно ШРУС можно встретить как в устройстве переднеприводных автомобилей, так и в устройстве машин с полным приводом. Дело в том, что такая карданная передача является оптимальным решением по сравнению с аналогами.

Читайте также

Устройство карданной передачи — Энциклопедия по машиностроению XXL

Устройство карданных передач  [c.163]

Каковы особенности устройства карданной передачи на разных автомобилях  [c.148]

КАРДАННАЯ ПЕРЕДАЧА Устройство карданной передачи  [c.242]

Устройство карданной передачи. Карданная передача автомобилей ЗИЛ-130 (рис. 16.17) состоит из промежуточного 1 и основного 6 карданных валов, соединенных друг с другом. Промежуточный вал опирается на промежуточную опору 3, состоящую из шарикоподшипника 11, заключенного в резиновое кольцо 10 с металлическим кронштейном 4. На переднем конце промежуточного вала приварена вилка карданного шарнира, а второй конец его выполнен в виде шлицевой втулки 2, в которую вставлен шлицевой конец вилки 9 карданного шарнира основного вала. Благодаря скользящему шлицевому соединению промежуточного и основного карданных валов их общая длина может изменяться при вертикальных перемещениях ведущего моста на неровностях дороги.  [c.198]

Типы И общее устройство карданных передач  [c.175]

При передаче крутящего момента между валами с перекосом осей от 4 до 30° применяют карданные передачи. Их устройство аналогично устройству карданных передач автомобилей.  [c.306]

Ввод масштабных и компенсационных коэффициентов в решающее устройство, а также установка начального положения угловых лимбов производится в процессе настройки балансировочного станка с помощью тщательно уравновешенной (эталонной) карданной передачи и контрольных грузов. Для настройки станка в случае отсутствия эталонной карданной передачи данного типа в станке предусмотрены генераторы электрического эталонирования и Tj.  [c.433]

У кранов с индивидуальным э л е к т р о -(г идр о) приводом лебедки и механизм поворота приводятся в движение от электродвигателей (гидромоторов) этих механизмов. Энергия электрического тока (рабочей жидкости) подается к электродвигателям (гидромоторам) от генератора (насоса или насосов) через токосъемное устройство (вращающееся соединение). Движение генератору (насосам) передается от двигателя шасси автомобиля с помощью карданных передач, специальных механизмов или коробок отбора мощности.  [c.9]

Передвигается кран от двигателя, установленного на поворотной раме 12, или от отдельного двигателя, установленного на раме 15 ходового устройства. Движение к ведущим мостам передается через коробку передач 18 и карданные передачи.  [c.64]

КАРДАННАЯ ПЕРЕДАЧА Устройство  [c. 128]

Ввиду одинакового принципиального устройства главных передач изучаемых автобусов и автомобиля МАЗ-МО в данном разделе устройство главной и карданной передач автомобиля МАЗ-500 не рассматривается.  [c.224]

Во время движения автобуса колебания от неровностей дороги вызывают изменение взаимного расположения подрессоренных и неподрессоренных частей, в связи с чем длина карданной передачи изменяется. Возможность такого изменения длины обеспечивается устройством скользящего соединения промежуточного и основного валов, для чего в цилиндрической полости заднего конца промежуточного вала выполнены шлицы внутреннего зацепления, в которые входят наружные шлицы на конце вилки основного вала. Соединение герметизируется резиновым и войлочным сальниками и закрывается снаружи защитной резиновой муфтой.  [c.174]

Механизм подъема платформы автомобиля МАЗ-205 показан на рис. 157. Усилие гидроцилиндра 4 передается на платформу через рычажно-балансирную систему. Его устройство включает коробку отбора мощности I, карданную передачу, масляный насос гидроподъемника 3, цилиндр гидроподъемника 4, систему рычагов гидроподъемника.  [c.271]

На автогрейдерах применяют карданные передачи, состоящие из карданных валов автомобильного типа. Они одинаковы по устройству и отличаются один от другого только размерами деталей в зависимости от величины передаваемого момента.  [c.36]

Каково устройство гидромеханической передачи, карданной передачи, ведущего моста и дифференциала.  [c.166]

Карданная передача состоит из двух Устройство карданных валов переднего (проме-  [c.107]

Расскажите о назначении карданной передачи и ее устройстве.  [c.236]

Коробка перемены передач расположена выше заднего моста, и величина этого угла меняется вследствие колебаний шасси на рессорах. В связи с этим карданные валы соединены шарнирно. Устройство всех шарниров одинаково. Шарнир состоит из вилки 2 и крестовины 15, установленной в ушках вилок на игольчатых подшипниках 14. В процессе эксплуатации необходимо следить за креплением карданной передачи, а также смазывать подшипники шарниров через масленку 9 и подшипник опоры через масленку 20.  [c.128]

Сцепление Коробка передач Карданная передача Устройство подъемное Платформа автомобиля-самосвала Передняя ось и руле Еое управление Задний мост Подвеска  [c.96]

Разница между карданными передачами этих автомобилей заключается лишь в защитном устройстве от попадания грязи на переднем конце заднего кард нного вала.  [c.119]

Примером подсистемы, состоящей из шести элементов, может быть силовая передача автомобиля, состоящая из элементов двигатель, сцепление, коробка передач, карданная передача, главная передача и ведущее колесо. Вторая подсистема, состоящая из пяти элементов, может представлять собой тормозное устройство, в котором элементами являются тормозной рычаг, главный тормозной цилиндр, трубопроводы, тормозные рабочие цилиндры и тормозные колодки. Примем, что элемент Э3П1 представляет собой ведущее колесо (тормозной барабан), а элемент ЭьП2 — тормозные колодки. Взаимосвязь между- этими элементами представляет физическое взаимодействие сопрягаемых поверхностей, определяющих эффективность торможения при определенном давлении тормозной жидкости.  [c.38]

Кинематическая схема (рис. 26) отличается от обычной схемы наличием лебедки VIII для подтягивания груза. Привод крана индивидуальный электрический от синхронного генератора трехфазного тока ЕСС5-83-6М-101 мощностью 37,5 кВт, напряжением 400 В, номинальной частотой вращения 1000 об/мин с полупроводниковым или механическим выпрямителем и стабилизирующим устройством. Генератор IV вращается от двигателя базового автомобиля через коробку передач карданную передачу, специальный механизм привода III и клиноременную передачу II.  [c.42]

Рис. 243. Типы прицепов и полуприцепов а — одноосный б — роспуск виг— двухосные д — прицеп-тяжеловсз е а ж — полуприцепы / — коник 2 — поворотная телел ка 3 — поворотный круг 4 —трап 5 и /5 — шестерни 6 —плита 7 — шкворень 8 — опорное устройство 9 я 11 — карданные передачи.

На рис. 230 показана схема автоцистерны-заправщика. Цистерна 3 выполнена из углеродистой стали, имеет сечение эллиптической формы и расположена горизонтально. На крышке горловины цистерны размещен заливной люк, имеющий цротивовзрывное устройство-фильтр, дыхательный клапан для связи с атмосферой и смотровой люк. Цистерна оборудована центробежным насосом 9, фильтром тонкой очистки 8 и отсеком управления 5. Насос приводится от коробки отбора мощности 11 при помощи карданной передачи 10. В отсеке управления размещен пульт управления (насосом, двигателем, вентилями) и контрольно-измерительные приборы 6. По бокам цистерны расположены ящики, в которых находятся всасывающий и раздаточный рукава, инструмент, запасные части. В кабине  [c.288]

При включении верхнего выходного вала движение через карданную передачу и стандартный цилиндрический редуктор 20 передается барабану стреловой лебедки VII. При включении среднего вала движение передается коническо-цилиндрическому редуктору механизма поворота VIII, на вертикальном выходном валу которого установлена шестерня 17, находящаяся в постоянном зацеплении с зубчатым венцом 18 опорно-поворотного устройства IX крана.  [c.93]

I и III — карданные передачи от коробки передач шасси к коробке отбора мощности и к заднему мосту автомобиля, II — коробка отбора мощности. IV — нижний конический редуктор, V — компрессор системы управления, VI — роиерсивно-распре-делительный механизм, VI/ и л/ — стреловая н грузовая лебедки, VII/ — механизм поворота, IX — опорно-поворотное устройство, X — насос подачи масла в компрессор / — блок шестерен, 2 — конические шестерни, 3, 9 н II — дисковые муфты, 4, 5, 8, 10, 12—14, 16 VI П цилиндрические шестерни, 6 -а 15 — промежуточные валы, 7 — клиноременная передача, 18 — зубчатый венец, 19, 21 и 22 ленточные тормоза. 20 п 23 — редукторы  [c.94]

Карданная передача автобуса ЛиАЗ-677 сосгоит из четырех карданных валов, изготовленных иэ стальных тонкостенных труб, шести карданов и двух промежуточных опор. Карданные валы (рис. 81) собраны в два комплекта Один комплект передает крутящий момент от двигателя к входному валу гидромеханической передачи /, второй — т ведомого вала гидромеханической передачи к фланцу ведущей шестерни главной передачи. Эти комплекты одинаковы по устройству и отличаются только длиной.  [c.108]

Карданная передача автобуса Чкарус-556 по своему устройству и расположению валов аналогична карданной передаче автобуса ЛиАЗ-  [c.108]

МЕХАНИЧЕСКИЙ ПРИВОД. Одно из важнейших требований, предъявляемых к механическому приводу автомобильных кранов -обеспечение наименьших потерь на трение при передаче мощности от двигателя базового автомобиля к рабочим органам. Поэтому в механических устройствах приводов широко применяют подшипники качения, а лучшей кинематической схемой считается та, у которой при наименьшем числе элементов (шестерен, валов, звездочек, цепей, муфт, тормозов) обеспечиваются необходимое совмещение отдельных операций и требуемые скорости их выполнения. На автомобильных кранах с механическим приводом применены приводы с реверсивно-распределительным механизмом, обеспечивающие независимый привод рабочих органов, возможность демонтажа и замены даже в полевых условиях практически любой из сборочных единиц трансмиссии крана без разборки остальных. Так, механизмы крана КС-2561К-1 (рис.28) приводятся в действие от двигателя базового автомобиля, мощность от которого через карданный вал передается на редуктор отбора мощности. Редуктор отбора мощности может быть включен посредством муфты-шестерни 24 на привод либо заднего моста, либо трансмиссии крана. При соединении муфты-шестерни 24 с муфтой 21 включается задний мост, а при ее соединении с шестернями 23 и 26 через паразитную щестерню 25 включается гидронасос (для кранов с гидроприводом выносных опор) и привод механизмов крановой установки. Через карданную передачу вращение передается на промежуточный редуктор, установленный на опорной раме. Через конические щестерни 19 и 20 промежуточного редуктора крутящий момент передается на вал, соединяющий промежуточный редуктор с распределительной коробкой посредством двух цепных соединительных муфт 18. Ось вала совпадает с осью вращения крана. От распределительной коробки движение может быть передано механизму подъема стрелы, механизму поворота или механизму подъема крюка. На вертикальном валу распределительной коробки на подшипниках свободно посажены конические шестерни 9 и И  [c.64]

Рис. 82. Схема устройства автомобн,чя , с — легкового, б — грузового — двигатель, 2 — рулопос управление, 3 — кузов, 4 — топливный бак, 5 — рсссор л, б, Л — колеса, 7 — задний ведущий мост, 8 карданная передача, 9 -коробка передач, 10 — сцепление, 12 — а , оргазатор, 3 — рама

Поршнеразводящее устройство соединяется при помощи карданной передачи с поршнем компрессора со стороны продувки и предназначается для разведения поршней в пусковое положение сжатым воздухом давлением 40 кГ/сл .  [c.206]

Пример карданной передачи на ведущие и управляемые колеса автомобиля с независимой подвеской колес представлен на рис. VIII.6. Момент от главной передачи к ведущему колесу подводится валами с двумя шарнирами равных угловых скоростей кулачкового типа 1 vl 3. Направляющим устройством подвески являются рычаги 2 п 4, которые воспринимают силы и моменты, действующие от дороги на колесо.  [c.223]

III — реверсивный механизм, V — механизм поворота, У — опорно-поворотное устройство, VI — дополнительный тормоз, VII, VIII и IX — стреловой, грузовой и грейферный барабаны I, 4 и 7—карданные передачи. г —ведущая шестерня с полумуфтой, 3 —полумуфта. 5, 6, II, 16.  [c.68]

И IU — карданные передачи от коробки передач шасси к коробке отбора мощности и к заднему мосту автомобиля, И — коробка отбора мощности, IV — нижний конический редуктор, V — компрессор системы управления, VI — реверсивно-распределительный механизм, VII и XI — стреловая и грузовая лебедки, VIH — механизм поворота, IX — опорно-поворотное устройство, А» — насос подачи масла в компрессор / — блок шестерен, I — конические шестерни, 3. 9 к // — дисковые муфты, 4. 5. 8. W, 12—14, 16 и 17—цилиндрические шестерни, 6 и 15 — промежуточные валы. 7 — клпнореглеинаи передача, /5 — зубчатый венед.  [c.72]

Анализу и исследованиям колебательных процессов, происходящих в трансмиссии автомобилей, посвящены работы И. С. Лунева, И. С. Цитовича, В. М. Семенова, Ю. Г. Стефановича и др., в которых определены условия возникновения параметрического резонанса карданной передачи. Установлено, что резонанс крутильных колебаний может быть устранен в результате применения различных демпфирующих устройств, выбора оптимальных упругоинерционных характеристик силовой передачи (например, изменением расположения барабана центрального тормоза, имеющего по сравнению с остальными концевыми массами карданной передачи значительный момент инерции, а также увеличением крутильной податливости карданного вала).  [c.228]

Электротележка ЭК-1 имеет грузоподъемность 1 т и конструктивно отличается от тележки ЭК-2 в основном устройством привода и меньшими габаритными размерами. В тележке ЭК-1 отсутствует карданная передача. Вращение на задние приводные колеса передается непосредственно от двух электродвигателей постоянного тока с последовательным возбуждением. Двигатели питаются током от аккумуляторной батареи, состоящей из десяти шестивольтных Т аккумуляторов, соединенных между собой по смешанной схеме включения, с конечным напряжением на главных шинах 12 в.  [c.208]

В механизме переключения передач раздаточной коробки имеется замо который исключает возможность включения- низшей передачи, когда включен передний, мост, а также выключения переднего моста при включении низшей передачи. Такое блокировочное устройство предохраняет детали карданной передачи и заднего моста от перегрузки.  [c.175]

Лебедка и ее приводное устройство состоят из коробки / отбора мощности (рис. 256) с рычагом 3 управления и замком 2 рычага карданной передачи, состоящей из переднего 6 и заднего 4 карданных валов и промежуточной опоры 5 червячного редуктора 8 барабана 7 с тросом вилки 10 включения с рукояткой 9 и муфты 11 включения барабана. Вилка 10 включения снабжена тормозной колодкой 13, закрепленной шарнирно на оси в ушках траверсы. При включении муфты 11 тормозная колодка 13 под действием нажимного болта 12 с пружиной упирается в торец реборды барабана, притормаживает его вращение и предотвращает возможность самораспускания троса при разматывании вручную.  [c.370]

Диагностирование карданной передачи проводится с помощью люфтомера КИ-4832 и устройства КИ-8902А для проверки биений карданных валов. Для этого устанавливают люфтомер КИ-4832 на вилку карданного вала (ближнюю к заднему мосту) и затормаживают автомобиль стояночным тормозом, С усилием на динамометрической рукоятке люфтомера, равным для автомобилей ЗИЛ 19,6 Н-м (2 кгс-м) и Г.43 14,7 Н м (1,5 кгс-м), выбирают люфт в одном направлении и устанавливают градуированный диск на нуль по уровню жидкости. Затем с таким же усилие.м выбирают люфт, вращая динамометр в обратном направлении, и определяют угловой люфт в карданной передаче (допустимый угловой люфт карданной передачи 2°) после этого автомобиль растормаживают.  [c.136]

Для проверки биений вaлi в карданной передачи автомобиль устанавливают на тяговый или тормозной стенд, закрепляют устройство КИ-8902А на лонжерон рамы сначала к середине промежуточного, а затем — к середине основного карданного вала и определяют биение валов. При необходимости проверяют биение обоих карданных валов по концам. Допустимое биение карданных валов для грузовых автомобилей ГАЗ—1,2 мм ЗИЛ-130—0,6—1 мм МАЗ, КрАЗ и КамАЗ — 1 мм.  [c.136]

---

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD)

Обзор

Что такое вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD)?

Вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD) — это механический насос, который имплантируется пациентам с сердечной недостаточностью. Это помогает нижней левой камере вашего сердца (левому желудочку) перекачивать кровь из желудочка в аорту и остальную часть вашего тела. Вот почему его называют вспомогательным устройством левого желудочка.

Занимает ли LVAD место вашего сердца?

№Вспомогательное устройство для левого желудочка не заменяет сердце. LVAD получает кровь из левого желудочка и доставляет ее в аорту. Он качается вместе с собственным сердцем пациента. Это помогает левому желудочку перекачивать кровь.

Как работает LVAD?

В клинике Кливленда доступно несколько различных LVAD. Врач порекомендует тот, который лучше всего подходит для вас, исходя из ваших потребностей и состояния здоровья.

LVAD имплантируется во время операции на открытом сердце.Компоненты LVAD могут различаться в зависимости от типа устройства, но в основном состоит из четырех основных частей:

Насосный агрегат помещается в сундук. Он имплантируется хирургом в верхушку сердца, где в него поступает кровь. Затем трубка доставляет эту кровь от устройства к аорте (большой артерии, по которой кровь от сердца поступает к остальному телу. Она работает путем перекачивания крови непрерывным потоком из левого желудочка в аорту.

Насос присоединен к трансмиссии (трос) и системе управления (контроллеру).Трансмиссия проходит от устройства через кожу на вашем животе (животе) к контроллеру (небольшому компьютеру) на внешней стороне вашего тела. Контроллер запускает насос и выдает сообщения и аварийные сигналы, чтобы помочь вам в эксплуатации системы.

Источник питания (аккумуляторные батареи или шнур, который вставляется в электрическую розетку) поддерживает работу LVAD.

Abbott и HeartMate IIl ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018.Все права защищены.

Как используются LVAD?

LVAD можно использовать двумя способами: мост-трансплантат и целенаправленная терапия.

Мостик-трансплантат (BTT)

В 2008 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Пока пациенты ждут трансплантации, их сердце и состояние здоровья могут продолжать ухудшаться, что может привести к госпитализации, усилению симптомов и повреждению других органов, таких как почки, печень и легкие.

Если пациент является кандидатом на пересадку сердца, терапия «мост-трансплантат» помогает пациенту выжить до тех пор, пока не станет доступным донорское сердце. LVAD помогает сердцу и позволяет пациенту улучшить качество жизни и уменьшить количество симптомов; и затем удаляется во время трансплантации.

Время, в течение которого вы получаете поддержку от VAD до трансплантации сердца, варьируется и зависит от вашего состояния здоровья, группы крови и размера тела. В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для BTT.

Целевое лечение (ДТ)

В 2010 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов в качестве целевой терапии (DT) для пациентов с сердечной недостаточностью, которые не были кандидатами на операцию по пересадке сердца. Это рассматривается только для пациентов, когда все другие варианты лечения, такие как лекарства, изменение образа жизни и сердечные процедуры, были опробованы и не смогли эффективно справиться с сердечной недостаточностью.

Целью DT является поддержание сердечной функции пациента и улучшение качества жизни на протяжении всей остальной жизни пациента.

Ваш врач определит, является ли целевое лечение подходящим вариантом лечения для вас, исходя из вашего состояния здоровья, симптомов, размера тела и наличия других заболеваний.

Целевая терапия может не подходить для некоторых пациентов с нарушениями свертываемости крови, необратимой почечной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, тяжелым заболеванием легких или инфекциями, которые нельзя лечить антибиотиками.

В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для лечения DT.

Опыт клиники Кливленда

На протяжении более двух десятилетий хирурги Центра сердечной недостаточности Кауфмана в клинике Кливленда успешно использовали вспомогательные устройства для желудочков (VAD) в качестве моста к трансплантации для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Клиника Кливленда имеет одну из самых опытных программ VAD в Соединенных Штатах. Клиника Кливленда имеет доступ к вспомогательным устройствам для желудочков, одобренным FDA, а также к новым устройствам для исследований.

Центр Кауфмана одобрен Центрами услуг Medicare и Medicaid, а также FDA для предоставления целевой терапии.

Cleveland Clinic является одобренным центром для оказания помощи при определенных заболеваниях с помощью вспомогательных устройств для желудочков с 29 декабря 2008 г.

Качество и результаты

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки, навыков и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с нашим Институтом сердечной, сосудистой и торакальной недостаточности и результатами трансплантации Института сердца Миллера.

Кто может иметь LVAD?

LVAD — это вариант лечения некоторых пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии. Если вы заинтересованы в LVAD, вам потребуется обследование, чтобы увидеть, подходит ли вам вариант лечения.

LVAD не является подходящим вариантом лечения для всех пациентов. Если у вас есть заболевание, такое как проблемы со свертыванием крови, почечная недостаточность, заболевание печени, заболевание легких или инфекции, вы не можете быть кандидатом на LVAD.

Оценка для LVAD

Чтобы определить, являетесь ли вы кандидатом, вам необходимо пройти тщательную оценку команды из Центра лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман. Эта команда также позаботится о вас после того, как вы получите LVAD в больнице, а также после того, как вы покинете больницу для последующих посещений.

Ваш медицинский осмотр включает несколько анализов и рассмотрение Комитета по сердечной недостаточности.

• Электрокардиограмма
• Рентген
• Bloodwork
• Эхокардиограмма
• Метаболический стресс-тест
• Катетеризация сердца

Эти тесты могут назначить кардиолог или хирург. Некоторые из этих тестов могли проводиться раньше и будут повторяться только в том случае, если они не проводились недавно (в течение последних 6–12 месяцев, в зависимости от типа теста).

Команда по сердечной недостаточности состоит из

человек.

• Кардиолог, специализирующийся на лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях
• Кардиохирург, специально обученный оперировать пациентов с нарушением сердечной деятельности
• Практикующие медсестры, фельдшеры и дипломированные медсестры помогают спланировать ваше лечение и отвечают на вопросы перед операцией, во время вашего пребывания в больнице и по возвращении домой
• Социальный работник, чтобы лучше понять систему поддержки, которая у вас есть, и проблемы, которые могут у вас возникнуть по поводу вашей способности жить с LVAD.Он или она также встретится с вашей семьей и опекунами, чтобы предоставить поддержку и ресурсы, включая информацию о жилье и других общественных ресурсах.
• Специалист по биоэтике убедится, что вы понимаете терапию LVAD и то, как она повлияет на ваш долгосрочное лечение. Они также обсудят с вами расширенные директивы.
• Специалисты паллиативной медицины обсуждают с вами лечение симптомов и помогают определить ваши личные цели, связанные с вашим медицинским обслуживанием.
• Кардиологическая реабилитация для активности и упражнений
• Диетологи, чтобы убедиться, что вы правильно питаетесь для максимально возможного выздоровления и долгосрочного здоровья
• И другие члены команды по мере необходимости; например, вам может потребоваться обратиться к специалисту по легким или почечному врачу, если эти органы были затронуты вашей болезнью

Детали процедуры

Какие типы LVAD используются в клинике Кливленда?

Наиболее распространенными типами LVAD, используемых в клинике Кливленда, являются Heartmate 3 и HeartWare.Ваш врач расскажет вам об этих LVAD, если они вам подходят.

СЕРДЦА 3

Heartmate 3 одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для промежуточной трансплантации и терапии по назначению.

Heartmate 3 — циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Abbott и HeartMate III ™ являются товарными знаками Abbott.И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Heartware HVAD

HeartWare одобрен FDA для терапии мостовидных протезов и целевой терапии.

HeartWare HVAD — это циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер HVAD питается от одной батареи и либо второй батареи, либо адаптера переменного тока (подключается к стене) или адаптера постоянного тока (подключается к автомобилю). Контроллер требует постоянного подключения двух источников питания.Одна батарея обеспечит 4-5 часов работы. Когда батарея разряжена, ее необходимо заменить. У вас будут запасные батареи и зарядное устройство.

Сердцеед 2

Abbott и HeartMate II ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Thoratec Heartmate II одобрен FDA для промежуточной терапии и терапии по назначению. Это насос, который имплантируется в верхушку сердца под мышечные слои живота.Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Хирургия LVAD

Для имплантации LVAD требуется операция на открытом сердце. Операция проводится под общим наркозом, и вы все время будете спать. Процедура длится 4-6 часов.

Хирург сделает разрез на груди и откроет грудную кость (грудину), чтобы добраться до сердца и прикрепить LVAD. Иногда, в зависимости от вашей ситуации, врачи могут сделать разрез на левой стороне груди (торакотомия).

Во время операции можно использовать аппарат искусственного кровообращения для циркуляции богатой кислородом крови по всему телу во время операции. Во время операции дыхательный аппарат (вентилятор) возьмет на себя ваше дыхание. Разрез будет закрыт после того, как LVAD будет на месте.

У каждого пациента выздоровление происходит по-разному, поэтому продолжительность пребывания в больнице зависит от ваших индивидуальных потребностей. Типичное пребывание в больнице после операции LVAD составляет 14-21 день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества LVAD?

Увеличивая приток крови к телу, LVAD улучшает функцию почек, печени, мозга и других органов; улучшает силы пациента и способность участвовать в таких мероприятиях, как кардиологическая реабилитация; и позволяет выписать пациента из больницы.

Увеличение продолжительности жизни

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых есть LVAD, как правило, живут дольше, чем пациенты, получающие только медикаментозное лечение.

Лучшее качество жизни

LVAD может помочь пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью принять участие в деятельности, которая была невозможна до имплантации.

Меньше симптомов сердечной недостаточности

LVAD может помочь улучшить и уменьшить симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка, избыток жидкости и усталость.Это помогает пациентам чувствовать себя лучше, принимать участие в повседневной деятельности и избегать госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Результаты в клинике Кливленда

Cleveland Clinic — один из самых опытных центров в стране для LVAD, с более чем 25-летним опытом и более низким, чем ожидалось, уровнем смертности в больницах для пациентов, которые получают эти устройства.

Каковы риски LVAD?

Каждая операция сопряжена с риском. Ваш врач расскажет вам о рисках, связанных с операцией на LVAD, и о том, как мы помогаем их снизить.

Некоторые из наиболее распространенных рисков:

• Инфекция
• Тромбы и инсульт
• Кровотечение
• Правожелудочковая недостаточность
• Травма почек
• Неисправность LVAD

Для уменьшения этих рисков принимаются специальные меры. Когда вы встречаетесь с врачом, задавайте вопросы, чтобы убедиться, что вы понимаете, почему рекомендуется эта процедура, и возможные риски, связанные с ней.

Предварительные директивы

Мы рекомендуем вам составить предварительные инструкции, чтобы ваш врач и другие лица знали ваши пожелания относительно лечения в случае, если вы не сможете сообщить о своих пожеланиях.

Если у вас уже есть предварительные указания, просмотрите эти документы, чтобы убедиться, что они по-прежнему отражают ваши предпочтения, если вы являетесь кандидатом на терапию LVAD.

Пожалуйста, поделитесь информацией о ваших предварительных указаниях с хирургической бригадой.

Восстановление и Outlook

Ниже приведены общие вопросы о выздоровлении и уходе за пациентами с LVAD. Вы получите дополнительную информацию, когда пройдете оценку на LVAD.

Как часто вам нужно следить?

После получения LVAD у вас будет много последующих посещений.У вас будут еженедельные встречи на несколько недель, которые будут постепенно сокращаться до ежемесячных. Посещения необходимы, чтобы убедиться, что ваш LVAD работает должным образом и что у вас все хорошо.

После первого года у вас будет меньше посещений. Ваш врач сообщит вам, как часто вам нужно посещать врача. Если вы ждете пересадки сердца, вам нужно будет проходить осмотр не реже одного раза в три месяца.

Если вы не живете рядом с клиникой Кливленда, возможно, вам удастся пройти контрольные посещения с командой LVAD рядом с вашим домом.При необходимости врач клиники Кливленда расскажет вам об этом варианте.

Как долго вы можете получать поддержку LVAD?

Хотя имплантация вспомогательного устройства левого желудочка в качестве целевой терапии считается постоянной терапией, она не излечивает сердечную недостаточность.

Время, в течение которого вы можете получать поддержку от LVAD, варьируется. Это зависит от типа вашего LVAD, от того, используется ли он в качестве моста к трансплантации или целевой терапии, а также от вашего общего состояния здоровья.Новейшие LVAD рассчитаны на несколько лет, но поскольку технология настолько нова, невозможно точно знать, как долго они смогут поддерживать пациентов с их помощью. Некоторые пациенты клиники Кливленда живут с LVAD более 5 лет.

Как я узнаю, как ухаживать за своим LVAD?

Для повышения качества жизни все пациенты с LVAD должны тщательно следовать рекомендациям, предоставленным их медицинской бригадой.

После процедуры имплантации вам и вашим опекунам предоставляется подробная обучающая программа для обеспечения безопасности и правильного использования устройства.Вы узнаете, как управлять устройством и устранять возможные непредвиденные ситуации. Перед выпиской из больницы вам необходимо будет продемонстрировать свои знания об устройстве. Перед выпиской вам также нужно будет продемонстрировать независимость в деятельности по уходу за собой.

Кроме того, вам будут даны инструкции по вашей деятельности, включая плавание, душ, купание и возобновление половой жизни; лекарства, диета и когда обращаться к врачу.

Дома вам понадобятся точные весы и термометр.Некоторым пациентам необходимо будет контролировать свое кровяное давление дома. Ваша медсестра даст вам конкретные рекомендации. Вы получите информацию о том, как связаться с медицинской бригадой в случае необходимости. Член медицинской бригады всегда готов ответить на ваши вопросы 24 часа в сутки.

Могу ли я вернуться домой после получения LVAD?

Да. Когда вы сможете вернуться домой, это будет зависеть от скорости вашего выздоровления и состояния вашего здоровья. Наша цель — помочь вам как можно скорее вернуться домой. Некоторым пациентам может потребоваться какое-то время в учреждении промежуточного ухода или реабилитационном центре, пока вы не наберетесь сил, чтобы отправиться домой.Ваша медицинская бригада поможет вам в этом процессе. Если вы считаете, что вам потребуется медицинский уход на дому, поговорите со своим лечащим врачом. Наш Центр Connected Care может помочь с обслуживанием как на местном, так и на национальном уровне.

Если вы живете более чем в двух часах езды от клиники Кливленда, вам нужно будет остаться в этом районе в течение двух недель, прежде чем отправиться домой.

Сохранение здоровья

Очень важно продолжать вносить изменения в здоровый образ жизни до и после процедуры имплантации LVAD, в том числе:

• Прекратите употреблять табак — ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по отказу от курения, если вам понадобится помощь.
• Придерживайтесь здоровой диеты, рекомендованной вашим лечащим врачом.
• Прекратить употреблять алкоголь.
• Не употребляйте запрещенные наркотики.
• Регулярно выполняйте физические упражнения. Кардиологическая реабилитация — важная программа, в которой нужно принимать участие после операции. У вас могут быть некоторые ограничения, такие как плавание, контактные виды спорта и поднятие тяжестей.

Если вам нужна помощь в изменении образа жизни, поговорите со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы они помогли вам разработать стратегии или порекомендовали вам другие ресурсы.

Подробнее о восстановлении после LVAD

Ресурсы

Назначить встречу

Центр лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман — одно из ведущих медицинских учреждений в Соединенных Штатах по уходу за людьми с тяжелой сердечной недостаточностью

Чтобы пройти обследование на вспомогательное устройство левого желудочка, позвоните в группу LVAD по телефону 216-445-3366.

Чтобы направить пациента, позвоните в команду LVAD по телефону: 216-445-3366

Телефонный номер, указанный для оценки LVAD или направления, обеспечивает немедленный доступ к команде LVAD, которая незамедлительно обратится к вам.Нам понадобится информация о пациенте, и мы попросим медицинские записи, чтобы облегчить этот процесс.

Дополнительная информация

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии Miller Family по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289 .6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Сердечная недостаточность

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и подкасты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео и подкасты

Интерактивные инструменты

Организации

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD)

Обзор

Что такое вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD)?

Вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD) — это механический насос, который имплантируется пациентам с сердечной недостаточностью.Это помогает нижней левой камере вашего сердца (левому желудочку) перекачивать кровь из желудочка в аорту и остальную часть вашего тела. Вот почему его называют вспомогательным устройством левого желудочка.

Занимает ли LVAD место вашего сердца?

Нет. Вспомогательное устройство левого желудочка не заменяет сердце. LVAD получает кровь из левого желудочка и доставляет ее в аорту. Он качается вместе с собственным сердцем пациента. Это помогает левому желудочку перекачивать кровь.

Как работает LVAD?

В клинике Кливленда доступно несколько различных LVAD.Врач порекомендует тот, который лучше всего подходит для вас, исходя из ваших потребностей и состояния здоровья.

LVAD имплантируется во время операции на открытом сердце. Компоненты LVAD могут различаться в зависимости от типа устройства, но в основном состоит из четырех основных частей:

Насосный агрегат помещается в сундук. Он имплантируется хирургом в верхушку сердца, где в него поступает кровь. Затем трубка доставляет эту кровь от устройства к аорте (большой артерии, по которой кровь от сердца поступает к остальному телу.Он работает путем перекачивания крови непрерывным потоком из левого желудочка в аорту.

Насос присоединен к трансмиссии (трос) и системе управления (контроллеру). Трансмиссия проходит от устройства через кожу на вашем животе (животе) к контроллеру (небольшому компьютеру) на внешней стороне вашего тела. Контроллер запускает насос и выдает сообщения и аварийные сигналы, чтобы помочь вам в эксплуатации системы.

Источник питания (аккумуляторные батареи или шнур, который вставляется в электрическую розетку) поддерживает работу LVAD.

Abbott и HeartMate IIl ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Как используются LVAD?

LVAD можно использовать двумя способами: мост-трансплантат и целенаправленная терапия.

Мостик-трансплантат (BTT)

В 2008 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Пока пациенты ждут трансплантации, их сердце и состояние здоровья могут продолжать ухудшаться, что может привести к госпитализации, усилению симптомов и повреждению других органов, таких как почки, печень и легкие.

Если пациент является кандидатом на пересадку сердца, терапия «мост-трансплантат» помогает пациенту выжить до тех пор, пока не станет доступным донорское сердце. LVAD помогает сердцу и позволяет пациенту улучшить качество жизни и уменьшить количество симптомов; и затем удаляется во время трансплантации.

Время, в течение которого вы получаете поддержку от VAD до трансплантации сердца, варьируется и зависит от вашего состояния здоровья, группы крови и размера тела. В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для BTT.

Целевое лечение (ДТ)

В 2010 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов в качестве целевой терапии (DT) для пациентов с сердечной недостаточностью, которые не были кандидатами на операцию по пересадке сердца. Это рассматривается только для пациентов, когда все другие варианты лечения, такие как лекарства, изменение образа жизни и сердечные процедуры, были опробованы и не смогли эффективно справиться с сердечной недостаточностью.

Целью DT является поддержание сердечной функции пациента и улучшение качества жизни на протяжении всей остальной жизни пациента.

Ваш врач определит, является ли целевое лечение подходящим вариантом лечения для вас, исходя из вашего состояния здоровья, симптомов, размера тела и наличия других заболеваний.

Целевая терапия может не подходить для некоторых пациентов с нарушениями свертываемости крови, необратимой почечной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, тяжелым заболеванием легких или инфекциями, которые нельзя лечить антибиотиками.

В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для лечения DT.

Опыт клиники Кливленда

На протяжении более двух десятилетий хирурги Центра сердечной недостаточности Кауфмана в клинике Кливленда успешно использовали вспомогательные устройства для желудочков (VAD) в качестве моста к трансплантации для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Клиника Кливленда имеет одну из самых опытных программ VAD в Соединенных Штатах. Клиника Кливленда имеет доступ к вспомогательным устройствам для желудочков, одобренным FDA, а также к новым устройствам для исследований.

Центр Кауфмана одобрен Центрами услуг Medicare и Medicaid, а также FDA для предоставления целевой терапии.

Cleveland Clinic является одобренным центром для оказания помощи при определенных заболеваниях с помощью вспомогательных устройств для желудочков с 29 декабря 2008 г.

Качество и результаты

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки, навыков и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с нашим Институтом сердечной, сосудистой и торакальной недостаточности и результатами трансплантации Института сердца Миллера.

Кто может иметь LVAD?

LVAD — это вариант лечения некоторых пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии. Если вы заинтересованы в LVAD, вам потребуется обследование, чтобы увидеть, подходит ли вам вариант лечения.

LVAD не является подходящим вариантом лечения для всех пациентов. Если у вас есть заболевание, такое как проблемы со свертыванием крови, почечная недостаточность, заболевание печени, заболевание легких или инфекции, вы не можете быть кандидатом на LVAD.

Оценка для LVAD

Чтобы определить, являетесь ли вы кандидатом, вам необходимо пройти тщательную оценку команды из Центра лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман. Эта команда также позаботится о вас после того, как вы получите LVAD в больнице, а также после того, как вы покинете больницу для последующих посещений.

Ваш медицинский осмотр включает несколько анализов и рассмотрение Комитета по сердечной недостаточности.

• Электрокардиограмма
• Рентген
• Bloodwork
• Эхокардиограмма
• Метаболический стресс-тест
• Катетеризация сердца

Эти тесты могут назначить кардиолог или хирург. Некоторые из этих тестов могли проводиться раньше и будут повторяться только в том случае, если они не проводились недавно (в течение последних 6–12 месяцев, в зависимости от типа теста).

Команда по сердечной недостаточности состоит из

человек.

• Кардиолог, специализирующийся на лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях
• Кардиохирург, специально обученный оперировать пациентов с нарушением сердечной деятельности
• Практикующие медсестры, фельдшеры и дипломированные медсестры помогают спланировать ваше лечение и отвечают на вопросы перед операцией, во время вашего пребывания в больнице и по возвращении домой
• Социальный работник, чтобы лучше понять систему поддержки, которая у вас есть, и проблемы, которые могут у вас возникнуть по поводу вашей способности жить с LVAD.Он или она также встретится с вашей семьей и опекунами, чтобы предоставить поддержку и ресурсы, включая информацию о жилье и других общественных ресурсах.
• Специалист по биоэтике убедится, что вы понимаете терапию LVAD и то, как она повлияет на ваш долгосрочное лечение. Они также обсудят с вами расширенные директивы.
• Специалисты паллиативной медицины обсуждают с вами лечение симптомов и помогают определить ваши личные цели, связанные с вашим медицинским обслуживанием.
• Кардиологическая реабилитация для активности и упражнений
• Диетологи, чтобы убедиться, что вы правильно питаетесь для максимально возможного выздоровления и долгосрочного здоровья
• И другие члены команды по мере необходимости; например, вам может потребоваться обратиться к специалисту по легким или почечному врачу, если эти органы были затронуты вашей болезнью

Детали процедуры

Какие типы LVAD используются в клинике Кливленда?

Наиболее распространенными типами LVAD, используемых в клинике Кливленда, являются Heartmate 3 и HeartWare.Ваш врач расскажет вам об этих LVAD, если они вам подходят.

СЕРДЦА 3

Heartmate 3 одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для промежуточной трансплантации и терапии по назначению.

Heartmate 3 — циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Abbott и HeartMate III ™ являются товарными знаками Abbott.И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Heartware HVAD

HeartWare одобрен FDA для терапии мостовидных протезов и целевой терапии.

HeartWare HVAD — это циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер HVAD питается от одной батареи и либо второй батареи, либо адаптера переменного тока (подключается к стене) или адаптера постоянного тока (подключается к автомобилю). Контроллер требует постоянного подключения двух источников питания.Одна батарея обеспечит 4-5 часов работы. Когда батарея разряжена, ее необходимо заменить. У вас будут запасные батареи и зарядное устройство.

Сердцеед 2

Abbott и HeartMate II ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Thoratec Heartmate II одобрен FDA для промежуточной терапии и терапии по назначению. Это насос, который имплантируется в верхушку сердца под мышечные слои живота.Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Хирургия LVAD

Для имплантации LVAD требуется операция на открытом сердце. Операция проводится под общим наркозом, и вы все время будете спать. Процедура длится 4-6 часов.

Хирург сделает разрез на груди и откроет грудную кость (грудину), чтобы добраться до сердца и прикрепить LVAD. Иногда, в зависимости от вашей ситуации, врачи могут сделать разрез на левой стороне груди (торакотомия).

Во время операции можно использовать аппарат искусственного кровообращения для циркуляции богатой кислородом крови по всему телу во время операции. Во время операции дыхательный аппарат (вентилятор) возьмет на себя ваше дыхание. Разрез будет закрыт после того, как LVAD будет на месте.

У каждого пациента выздоровление происходит по-разному, поэтому продолжительность пребывания в больнице зависит от ваших индивидуальных потребностей. Типичное пребывание в больнице после операции LVAD составляет 14-21 день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества LVAD?

Увеличивая приток крови к телу, LVAD улучшает функцию почек, печени, мозга и других органов; улучшает силы пациента и способность участвовать в таких мероприятиях, как кардиологическая реабилитация; и позволяет выписать пациента из больницы.

Увеличение продолжительности жизни

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых есть LVAD, как правило, живут дольше, чем пациенты, получающие только медикаментозное лечение.

Лучшее качество жизни

LVAD может помочь пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью принять участие в деятельности, которая была невозможна до имплантации.

Меньше симптомов сердечной недостаточности

LVAD может помочь улучшить и уменьшить симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка, избыток жидкости и усталость.Это помогает пациентам чувствовать себя лучше, принимать участие в повседневной деятельности и избегать госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Результаты в клинике Кливленда

Cleveland Clinic — один из самых опытных центров в стране для LVAD, с более чем 25-летним опытом и более низким, чем ожидалось, уровнем смертности в больницах для пациентов, которые получают эти устройства.

Каковы риски LVAD?

Каждая операция сопряжена с риском. Ваш врач расскажет вам о рисках, связанных с операцией на LVAD, и о том, как мы помогаем их снизить.

Некоторые из наиболее распространенных рисков:

• Инфекция
• Тромбы и инсульт
• Кровотечение
• Правожелудочковая недостаточность
• Травма почек
• Неисправность LVAD

Для уменьшения этих рисков принимаются специальные меры. Когда вы встречаетесь с врачом, задавайте вопросы, чтобы убедиться, что вы понимаете, почему рекомендуется эта процедура, и возможные риски, связанные с ней.

Предварительные директивы

Мы рекомендуем вам составить предварительные инструкции, чтобы ваш врач и другие лица знали ваши пожелания относительно лечения в случае, если вы не сможете сообщить о своих пожеланиях.

Если у вас уже есть предварительные указания, просмотрите эти документы, чтобы убедиться, что они по-прежнему отражают ваши предпочтения, если вы являетесь кандидатом на терапию LVAD.

Пожалуйста, поделитесь информацией о ваших предварительных указаниях с хирургической бригадой.

Восстановление и Outlook

Ниже приведены общие вопросы о выздоровлении и уходе за пациентами с LVAD. Вы получите дополнительную информацию, когда пройдете оценку на LVAD.

Как часто вам нужно следить?

После получения LVAD у вас будет много последующих посещений.У вас будут еженедельные встречи на несколько недель, которые будут постепенно сокращаться до ежемесячных. Посещения необходимы, чтобы убедиться, что ваш LVAD работает должным образом и что у вас все хорошо.

После первого года у вас будет меньше посещений. Ваш врач сообщит вам, как часто вам нужно посещать врача. Если вы ждете пересадки сердца, вам нужно будет проходить осмотр не реже одного раза в три месяца.

Если вы не живете рядом с клиникой Кливленда, возможно, вам удастся пройти контрольные посещения с командой LVAD рядом с вашим домом.При необходимости врач клиники Кливленда расскажет вам об этом варианте.

Как долго вы можете получать поддержку LVAD?

Хотя имплантация вспомогательного устройства левого желудочка в качестве целевой терапии считается постоянной терапией, она не излечивает сердечную недостаточность.

Время, в течение которого вы можете получать поддержку от LVAD, варьируется. Это зависит от типа вашего LVAD, от того, используется ли он в качестве моста к трансплантации или целевой терапии, а также от вашего общего состояния здоровья.Новейшие LVAD рассчитаны на несколько лет, но поскольку технология настолько нова, невозможно точно знать, как долго они смогут поддерживать пациентов с их помощью. Некоторые пациенты клиники Кливленда живут с LVAD более 5 лет.

Как я узнаю, как ухаживать за своим LVAD?

Для повышения качества жизни все пациенты с LVAD должны тщательно следовать рекомендациям, предоставленным их медицинской бригадой.

После процедуры имплантации вам и вашим опекунам предоставляется подробная обучающая программа для обеспечения безопасности и правильного использования устройства.Вы узнаете, как управлять устройством и устранять возможные непредвиденные ситуации. Перед выпиской из больницы вам необходимо будет продемонстрировать свои знания об устройстве. Перед выпиской вам также нужно будет продемонстрировать независимость в деятельности по уходу за собой.

Кроме того, вам будут даны инструкции по вашей деятельности, включая плавание, душ, купание и возобновление половой жизни; лекарства, диета и когда обращаться к врачу.

Дома вам понадобятся точные весы и термометр.Некоторым пациентам необходимо будет контролировать свое кровяное давление дома. Ваша медсестра даст вам конкретные рекомендации. Вы получите информацию о том, как связаться с медицинской бригадой в случае необходимости. Член медицинской бригады всегда готов ответить на ваши вопросы 24 часа в сутки.

Могу ли я вернуться домой после получения LVAD?

Да. Когда вы сможете вернуться домой, это будет зависеть от скорости вашего выздоровления и состояния вашего здоровья. Наша цель — помочь вам как можно скорее вернуться домой. Некоторым пациентам может потребоваться какое-то время в учреждении промежуточного ухода или реабилитационном центре, пока вы не наберетесь сил, чтобы отправиться домой.Ваша медицинская бригада поможет вам в этом процессе. Если вы считаете, что вам потребуется медицинский уход на дому, поговорите со своим лечащим врачом. Наш Центр Connected Care может помочь с обслуживанием как на местном, так и на национальном уровне.

Если вы живете более чем в двух часах езды от клиники Кливленда, вам нужно будет остаться в этом районе в течение двух недель, прежде чем отправиться домой.

Сохранение здоровья

Очень важно продолжать вносить изменения в здоровый образ жизни до и после процедуры имплантации LVAD, в том числе:

• Прекратите употреблять табак — ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по отказу от курения, если вам понадобится помощь.
• Придерживайтесь здоровой диеты, рекомендованной вашим лечащим врачом.
• Прекратить употреблять алкоголь.
• Не употребляйте запрещенные наркотики.
• Регулярно выполняйте физические упражнения. Кардиологическая реабилитация — важная программа, в которой нужно принимать участие после операции. У вас могут быть некоторые ограничения, такие как плавание, контактные виды спорта и поднятие тяжестей.

Если вам нужна помощь в изменении образа жизни, поговорите со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы они помогли вам разработать стратегии или порекомендовали вам другие ресурсы.

Подробнее о восстановлении после LVAD

Ресурсы

Назначить встречу

Центр лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман — одно из ведущих медицинских учреждений в Соединенных Штатах по уходу за людьми с тяжелой сердечной недостаточностью

Чтобы пройти обследование на вспомогательное устройство левого желудочка, позвоните в группу LVAD по телефону 216-445-3366.

Чтобы направить пациента, позвоните в команду LVAD по телефону: 216-445-3366

Телефонный номер, указанный для оценки LVAD или направления, обеспечивает немедленный доступ к команде LVAD, которая незамедлительно обратится к вам.Нам понадобится информация о пациенте, и мы попросим медицинские записи, чтобы облегчить этот процесс.

Дополнительная информация

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии Miller Family по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289 .6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Сердечная недостаточность

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и подкасты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео и подкасты

Интерактивные инструменты

Организации

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD)

Обзор

Что такое вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD)?

Вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD) — это механический насос, который имплантируется пациентам с сердечной недостаточностью.Это помогает нижней левой камере вашего сердца (левому желудочку) перекачивать кровь из желудочка в аорту и остальную часть вашего тела. Вот почему его называют вспомогательным устройством левого желудочка.

Занимает ли LVAD место вашего сердца?

Нет. Вспомогательное устройство левого желудочка не заменяет сердце. LVAD получает кровь из левого желудочка и доставляет ее в аорту. Он качается вместе с собственным сердцем пациента. Это помогает левому желудочку перекачивать кровь.

Как работает LVAD?

В клинике Кливленда доступно несколько различных LVAD.Врач порекомендует тот, который лучше всего подходит для вас, исходя из ваших потребностей и состояния здоровья.

LVAD имплантируется во время операции на открытом сердце. Компоненты LVAD могут различаться в зависимости от типа устройства, но в основном состоит из четырех основных частей:

Насосный агрегат помещается в сундук. Он имплантируется хирургом в верхушку сердца, где в него поступает кровь. Затем трубка доставляет эту кровь от устройства к аорте (большой артерии, по которой кровь от сердца поступает к остальному телу.Он работает путем перекачивания крови непрерывным потоком из левого желудочка в аорту.

Насос присоединен к трансмиссии (трос) и системе управления (контроллеру). Трансмиссия проходит от устройства через кожу на вашем животе (животе) к контроллеру (небольшому компьютеру) на внешней стороне вашего тела. Контроллер запускает насос и выдает сообщения и аварийные сигналы, чтобы помочь вам в эксплуатации системы.

Источник питания (аккумуляторные батареи или шнур, который вставляется в электрическую розетку) поддерживает работу LVAD.

Abbott и HeartMate IIl ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Как используются LVAD?

LVAD можно использовать двумя способами: мост-трансплантат и целенаправленная терапия.

Мостик-трансплантат (BTT)

В 2008 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Пока пациенты ждут трансплантации, их сердце и состояние здоровья могут продолжать ухудшаться, что может привести к госпитализации, усилению симптомов и повреждению других органов, таких как почки, печень и легкие.

Если пациент является кандидатом на пересадку сердца, терапия «мост-трансплантат» помогает пациенту выжить до тех пор, пока не станет доступным донорское сердце. LVAD помогает сердцу и позволяет пациенту улучшить качество жизни и уменьшить количество симптомов; и затем удаляется во время трансплантации.

Время, в течение которого вы получаете поддержку от VAD до трансплантации сердца, варьируется и зависит от вашего состояния здоровья, группы крови и размера тела. В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для BTT.

Целевое лечение (ДТ)

В 2010 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов в качестве целевой терапии (DT) для пациентов с сердечной недостаточностью, которые не были кандидатами на операцию по пересадке сердца. Это рассматривается только для пациентов, когда все другие варианты лечения, такие как лекарства, изменение образа жизни и сердечные процедуры, были опробованы и не смогли эффективно справиться с сердечной недостаточностью.

Целью DT является поддержание сердечной функции пациента и улучшение качества жизни на протяжении всей остальной жизни пациента.

Ваш врач определит, является ли целевое лечение подходящим вариантом лечения для вас, исходя из вашего состояния здоровья, симптомов, размера тела и наличия других заболеваний.

Целевая терапия может не подходить для некоторых пациентов с нарушениями свертываемости крови, необратимой почечной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, тяжелым заболеванием легких или инфекциями, которые нельзя лечить антибиотиками.

В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для лечения DT.

Опыт клиники Кливленда

На протяжении более двух десятилетий хирурги Центра сердечной недостаточности Кауфмана в клинике Кливленда успешно использовали вспомогательные устройства для желудочков (VAD) в качестве моста к трансплантации для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Клиника Кливленда имеет одну из самых опытных программ VAD в Соединенных Штатах. Клиника Кливленда имеет доступ к вспомогательным устройствам для желудочков, одобренным FDA, а также к новым устройствам для исследований.

Центр Кауфмана одобрен Центрами услуг Medicare и Medicaid, а также FDA для предоставления целевой терапии.

Cleveland Clinic является одобренным центром для оказания помощи при определенных заболеваниях с помощью вспомогательных устройств для желудочков с 29 декабря 2008 г.

Качество и результаты

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки, навыков и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с нашим Институтом сердечной, сосудистой и торакальной недостаточности и результатами трансплантации Института сердца Миллера.

Кто может иметь LVAD?

LVAD — это вариант лечения некоторых пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии. Если вы заинтересованы в LVAD, вам потребуется обследование, чтобы увидеть, подходит ли вам вариант лечения.

LVAD не является подходящим вариантом лечения для всех пациентов. Если у вас есть заболевание, такое как проблемы со свертыванием крови, почечная недостаточность, заболевание печени, заболевание легких или инфекции, вы не можете быть кандидатом на LVAD.

Оценка для LVAD

Чтобы определить, являетесь ли вы кандидатом, вам необходимо пройти тщательную оценку команды из Центра лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман. Эта команда также позаботится о вас после того, как вы получите LVAD в больнице, а также после того, как вы покинете больницу для последующих посещений.

Ваш медицинский осмотр включает несколько анализов и рассмотрение Комитета по сердечной недостаточности.

• Электрокардиограмма
• Рентген
• Bloodwork
• Эхокардиограмма
• Метаболический стресс-тест
• Катетеризация сердца

Эти тесты могут назначить кардиолог или хирург. Некоторые из этих тестов могли проводиться раньше и будут повторяться только в том случае, если они не проводились недавно (в течение последних 6–12 месяцев, в зависимости от типа теста).

Команда по сердечной недостаточности состоит из

человек.

• Кардиолог, специализирующийся на лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях
• Кардиохирург, специально обученный оперировать пациентов с нарушением сердечной деятельности
• Практикующие медсестры, фельдшеры и дипломированные медсестры помогают спланировать ваше лечение и отвечают на вопросы перед операцией, во время вашего пребывания в больнице и по возвращении домой
• Социальный работник, чтобы лучше понять систему поддержки, которая у вас есть, и проблемы, которые могут у вас возникнуть по поводу вашей способности жить с LVAD.Он или она также встретится с вашей семьей и опекунами, чтобы предоставить поддержку и ресурсы, включая информацию о жилье и других общественных ресурсах.
• Специалист по биоэтике убедится, что вы понимаете терапию LVAD и то, как она повлияет на ваш долгосрочное лечение. Они также обсудят с вами расширенные директивы.
• Специалисты паллиативной медицины обсуждают с вами лечение симптомов и помогают определить ваши личные цели, связанные с вашим медицинским обслуживанием.
• Кардиологическая реабилитация для активности и упражнений
• Диетологи, чтобы убедиться, что вы правильно питаетесь для максимально возможного выздоровления и долгосрочного здоровья
• И другие члены команды по мере необходимости; например, вам может потребоваться обратиться к специалисту по легким или почечному врачу, если эти органы были затронуты вашей болезнью

Детали процедуры

Какие типы LVAD используются в клинике Кливленда?

Наиболее распространенными типами LVAD, используемых в клинике Кливленда, являются Heartmate 3 и HeartWare.Ваш врач расскажет вам об этих LVAD, если они вам подходят.

СЕРДЦА 3

Heartmate 3 одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для промежуточной трансплантации и терапии по назначению.

Heartmate 3 — циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Abbott и HeartMate III ™ являются товарными знаками Abbott.И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Heartware HVAD

HeartWare одобрен FDA для терапии мостовидных протезов и целевой терапии.

HeartWare HVAD — это циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер HVAD питается от одной батареи и либо второй батареи, либо адаптера переменного тока (подключается к стене) или адаптера постоянного тока (подключается к автомобилю). Контроллер требует постоянного подключения двух источников питания.Одна батарея обеспечит 4-5 часов работы. Когда батарея разряжена, ее необходимо заменить. У вас будут запасные батареи и зарядное устройство.

Сердцеед 2

Abbott и HeartMate II ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Thoratec Heartmate II одобрен FDA для промежуточной терапии и терапии по назначению. Это насос, который имплантируется в верхушку сердца под мышечные слои живота.Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Хирургия LVAD

Для имплантации LVAD требуется операция на открытом сердце. Операция проводится под общим наркозом, и вы все время будете спать. Процедура длится 4-6 часов.

Хирург сделает разрез на груди и откроет грудную кость (грудину), чтобы добраться до сердца и прикрепить LVAD. Иногда, в зависимости от вашей ситуации, врачи могут сделать разрез на левой стороне груди (торакотомия).

Во время операции можно использовать аппарат искусственного кровообращения для циркуляции богатой кислородом крови по всему телу во время операции. Во время операции дыхательный аппарат (вентилятор) возьмет на себя ваше дыхание. Разрез будет закрыт после того, как LVAD будет на месте.

У каждого пациента выздоровление происходит по-разному, поэтому продолжительность пребывания в больнице зависит от ваших индивидуальных потребностей. Типичное пребывание в больнице после операции LVAD составляет 14-21 день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества LVAD?

Увеличивая приток крови к телу, LVAD улучшает функцию почек, печени, мозга и других органов; улучшает силы пациента и способность участвовать в таких мероприятиях, как кардиологическая реабилитация; и позволяет выписать пациента из больницы.

Увеличение продолжительности жизни

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых есть LVAD, как правило, живут дольше, чем пациенты, получающие только медикаментозное лечение.

Лучшее качество жизни

LVAD может помочь пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью принять участие в деятельности, которая была невозможна до имплантации.

Меньше симптомов сердечной недостаточности

LVAD может помочь улучшить и уменьшить симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка, избыток жидкости и усталость.Это помогает пациентам чувствовать себя лучше, принимать участие в повседневной деятельности и избегать госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Результаты в клинике Кливленда

Cleveland Clinic — один из самых опытных центров в стране для LVAD, с более чем 25-летним опытом и более низким, чем ожидалось, уровнем смертности в больницах для пациентов, которые получают эти устройства.

Каковы риски LVAD?

Каждая операция сопряжена с риском. Ваш врач расскажет вам о рисках, связанных с операцией на LVAD, и о том, как мы помогаем их снизить.

Некоторые из наиболее распространенных рисков:

• Инфекция
• Тромбы и инсульт
• Кровотечение
• Правожелудочковая недостаточность
• Травма почек
• Неисправность LVAD

Для уменьшения этих рисков принимаются специальные меры. Когда вы встречаетесь с врачом, задавайте вопросы, чтобы убедиться, что вы понимаете, почему рекомендуется эта процедура, и возможные риски, связанные с ней.

Предварительные директивы

Мы рекомендуем вам составить предварительные инструкции, чтобы ваш врач и другие лица знали ваши пожелания относительно лечения в случае, если вы не сможете сообщить о своих пожеланиях.

Если у вас уже есть предварительные указания, просмотрите эти документы, чтобы убедиться, что они по-прежнему отражают ваши предпочтения, если вы являетесь кандидатом на терапию LVAD.

Пожалуйста, поделитесь информацией о ваших предварительных указаниях с хирургической бригадой.

Восстановление и Outlook

Ниже приведены общие вопросы о выздоровлении и уходе за пациентами с LVAD. Вы получите дополнительную информацию, когда пройдете оценку на LVAD.

Как часто вам нужно следить?

После получения LVAD у вас будет много последующих посещений.У вас будут еженедельные встречи на несколько недель, которые будут постепенно сокращаться до ежемесячных. Посещения необходимы, чтобы убедиться, что ваш LVAD работает должным образом и что у вас все хорошо.

После первого года у вас будет меньше посещений. Ваш врач сообщит вам, как часто вам нужно посещать врача. Если вы ждете пересадки сердца, вам нужно будет проходить осмотр не реже одного раза в три месяца.

Если вы не живете рядом с клиникой Кливленда, возможно, вам удастся пройти контрольные посещения с командой LVAD рядом с вашим домом.При необходимости врач клиники Кливленда расскажет вам об этом варианте.

Как долго вы можете получать поддержку LVAD?

Хотя имплантация вспомогательного устройства левого желудочка в качестве целевой терапии считается постоянной терапией, она не излечивает сердечную недостаточность.

Время, в течение которого вы можете получать поддержку от LVAD, варьируется. Это зависит от типа вашего LVAD, от того, используется ли он в качестве моста к трансплантации или целевой терапии, а также от вашего общего состояния здоровья.Новейшие LVAD рассчитаны на несколько лет, но поскольку технология настолько нова, невозможно точно знать, как долго они смогут поддерживать пациентов с их помощью. Некоторые пациенты клиники Кливленда живут с LVAD более 5 лет.

Как я узнаю, как ухаживать за своим LVAD?

Для повышения качества жизни все пациенты с LVAD должны тщательно следовать рекомендациям, предоставленным их медицинской бригадой.

После процедуры имплантации вам и вашим опекунам предоставляется подробная обучающая программа для обеспечения безопасности и правильного использования устройства.Вы узнаете, как управлять устройством и устранять возможные непредвиденные ситуации. Перед выпиской из больницы вам необходимо будет продемонстрировать свои знания об устройстве. Перед выпиской вам также нужно будет продемонстрировать независимость в деятельности по уходу за собой.

Кроме того, вам будут даны инструкции по вашей деятельности, включая плавание, душ, купание и возобновление половой жизни; лекарства, диета и когда обращаться к врачу.

Дома вам понадобятся точные весы и термометр.Некоторым пациентам необходимо будет контролировать свое кровяное давление дома. Ваша медсестра даст вам конкретные рекомендации. Вы получите информацию о том, как связаться с медицинской бригадой в случае необходимости. Член медицинской бригады всегда готов ответить на ваши вопросы 24 часа в сутки.

Могу ли я вернуться домой после получения LVAD?

Да. Когда вы сможете вернуться домой, это будет зависеть от скорости вашего выздоровления и состояния вашего здоровья. Наша цель — помочь вам как можно скорее вернуться домой. Некоторым пациентам может потребоваться какое-то время в учреждении промежуточного ухода или реабилитационном центре, пока вы не наберетесь сил, чтобы отправиться домой.Ваша медицинская бригада поможет вам в этом процессе. Если вы считаете, что вам потребуется медицинский уход на дому, поговорите со своим лечащим врачом. Наш Центр Connected Care может помочь с обслуживанием как на местном, так и на национальном уровне.

Если вы живете более чем в двух часах езды от клиники Кливленда, вам нужно будет остаться в этом районе в течение двух недель, прежде чем отправиться домой.

Сохранение здоровья

Очень важно продолжать вносить изменения в здоровый образ жизни до и после процедуры имплантации LVAD, в том числе:

• Прекратите употреблять табак — ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по отказу от курения, если вам понадобится помощь.
• Придерживайтесь здоровой диеты, рекомендованной вашим лечащим врачом.
• Прекратить употреблять алкоголь.
• Не употребляйте запрещенные наркотики.
• Регулярно выполняйте физические упражнения. Кардиологическая реабилитация — важная программа, в которой нужно принимать участие после операции. У вас могут быть некоторые ограничения, такие как плавание, контактные виды спорта и поднятие тяжестей.

Если вам нужна помощь в изменении образа жизни, поговорите со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы они помогли вам разработать стратегии или порекомендовали вам другие ресурсы.

Подробнее о восстановлении после LVAD

Ресурсы

Назначить встречу

Центр лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман — одно из ведущих медицинских учреждений в Соединенных Штатах по уходу за людьми с тяжелой сердечной недостаточностью

Чтобы пройти обследование на вспомогательное устройство левого желудочка, позвоните в группу LVAD по телефону 216-445-3366.

Чтобы направить пациента, позвоните в команду LVAD по телефону: 216-445-3366

Телефонный номер, указанный для оценки LVAD или направления, обеспечивает немедленный доступ к команде LVAD, которая незамедлительно обратится к вам.Нам понадобится информация о пациенте, и мы попросим медицинские записи, чтобы облегчить этот процесс.

Дополнительная информация

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии Miller Family по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289 .6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Сердечная недостаточность

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и подкасты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео и подкасты

Интерактивные инструменты

Организации

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD)

Обзор

Что такое вспомогательное устройство левого желудочка (LVAD)?

Вспомогательное устройство для левого желудочка (LVAD) — это механический насос, который имплантируется пациентам с сердечной недостаточностью.Это помогает нижней левой камере вашего сердца (левому желудочку) перекачивать кровь из желудочка в аорту и остальную часть вашего тела. Вот почему его называют вспомогательным устройством левого желудочка.

Занимает ли LVAD место вашего сердца?

Нет. Вспомогательное устройство левого желудочка не заменяет сердце. LVAD получает кровь из левого желудочка и доставляет ее в аорту. Он качается вместе с собственным сердцем пациента. Это помогает левому желудочку перекачивать кровь.

Как работает LVAD?

В клинике Кливленда доступно несколько различных LVAD.Врач порекомендует тот, который лучше всего подходит для вас, исходя из ваших потребностей и состояния здоровья.

LVAD имплантируется во время операции на открытом сердце. Компоненты LVAD могут различаться в зависимости от типа устройства, но в основном состоит из четырех основных частей:

Насосный агрегат помещается в сундук. Он имплантируется хирургом в верхушку сердца, где в него поступает кровь. Затем трубка доставляет эту кровь от устройства к аорте (большой артерии, по которой кровь от сердца поступает к остальному телу.Он работает путем перекачивания крови непрерывным потоком из левого желудочка в аорту.

Насос присоединен к трансмиссии (трос) и системе управления (контроллеру). Трансмиссия проходит от устройства через кожу на вашем животе (животе) к контроллеру (небольшому компьютеру) на внешней стороне вашего тела. Контроллер запускает насос и выдает сообщения и аварийные сигналы, чтобы помочь вам в эксплуатации системы.

Источник питания (аккумуляторные батареи или шнур, который вставляется в электрическую розетку) поддерживает работу LVAD.

Abbott и HeartMate IIl ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Как используются LVAD?

LVAD можно использовать двумя способами: мост-трансплантат и целенаправленная терапия.

Мостик-трансплантат (BTT)

В 2008 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Пока пациенты ждут трансплантации, их сердце и состояние здоровья могут продолжать ухудшаться, что может привести к госпитализации, усилению симптомов и повреждению других органов, таких как почки, печень и легкие.

Если пациент является кандидатом на пересадку сердца, терапия «мост-трансплантат» помогает пациенту выжить до тех пор, пока не станет доступным донорское сердце. LVAD помогает сердцу и позволяет пациенту улучшить качество жизни и уменьшить количество симптомов; и затем удаляется во время трансплантации.

Время, в течение которого вы получаете поддержку от VAD до трансплантации сердца, варьируется и зависит от вашего состояния здоровья, группы крови и размера тела. В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для BTT.

Целевое лечение (ДТ)

В 2010 году FDA одобрило устройство LVAD для пациентов в качестве целевой терапии (DT) для пациентов с сердечной недостаточностью, которые не были кандидатами на операцию по пересадке сердца. Это рассматривается только для пациентов, когда все другие варианты лечения, такие как лекарства, изменение образа жизни и сердечные процедуры, были опробованы и не смогли эффективно справиться с сердечной недостаточностью.

Целью DT является поддержание сердечной функции пациента и улучшение качества жизни на протяжении всей остальной жизни пациента.

Ваш врач определит, является ли целевое лечение подходящим вариантом лечения для вас, исходя из вашего состояния здоровья, симптомов, размера тела и наличия других заболеваний.

Целевая терапия может не подходить для некоторых пациентов с нарушениями свертываемости крови, необратимой почечной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, тяжелым заболеванием легких или инфекциями, которые нельзя лечить антибиотиками.

В настоящее время Heartmate III, HVAD и Heartmate II одобрены FDA для лечения DT.

Опыт клиники Кливленда

На протяжении более двух десятилетий хирурги Центра сердечной недостаточности Кауфмана в клинике Кливленда успешно использовали вспомогательные устройства для желудочков (VAD) в качестве моста к трансплантации для пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Клиника Кливленда имеет одну из самых опытных программ VAD в Соединенных Штатах. Клиника Кливленда имеет доступ к вспомогательным устройствам для желудочков, одобренным FDA, а также к новым устройствам для исследований.

Центр Кауфмана одобрен Центрами услуг Medicare и Medicaid, а также FDA для предоставления целевой терапии.

Cleveland Clinic является одобренным центром для оказания помощи при определенных заболеваниях с помощью вспомогательных устройств для желудочков с 29 декабря 2008 г.

Качество и результаты

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки, навыков и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с нашим Институтом сердечной, сосудистой и торакальной недостаточности и результатами трансплантации Института сердца Миллера.

Кто может иметь LVAD?

LVAD — это вариант лечения некоторых пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии. Если вы заинтересованы в LVAD, вам потребуется обследование, чтобы увидеть, подходит ли вам вариант лечения.

LVAD не является подходящим вариантом лечения для всех пациентов. Если у вас есть заболевание, такое как проблемы со свертыванием крови, почечная недостаточность, заболевание печени, заболевание легких или инфекции, вы не можете быть кандидатом на LVAD.

Оценка для LVAD

Чтобы определить, являетесь ли вы кандидатом, вам необходимо пройти тщательную оценку команды из Центра лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман. Эта команда также позаботится о вас после того, как вы получите LVAD в больнице, а также после того, как вы покинете больницу для последующих посещений.

Ваш медицинский осмотр включает несколько анализов и рассмотрение Комитета по сердечной недостаточности.

• Электрокардиограмма
• Рентген
• Bloodwork
• Эхокардиограмма
• Метаболический стресс-тест
• Катетеризация сердца

Эти тесты могут назначить кардиолог или хирург. Некоторые из этих тестов могли проводиться раньше и будут повторяться только в том случае, если они не проводились недавно (в течение последних 6–12 месяцев, в зависимости от типа теста).

Команда по сердечной недостаточности состоит из

человек.

• Кардиолог, специализирующийся на лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях
• Кардиохирург, специально обученный оперировать пациентов с нарушением сердечной деятельности
• Практикующие медсестры, фельдшеры и дипломированные медсестры помогают спланировать ваше лечение и отвечают на вопросы перед операцией, во время вашего пребывания в больнице и по возвращении домой
• Социальный работник, чтобы лучше понять систему поддержки, которая у вас есть, и проблемы, которые могут у вас возникнуть по поводу вашей способности жить с LVAD.Он или она также встретится с вашей семьей и опекунами, чтобы предоставить поддержку и ресурсы, включая информацию о жилье и других общественных ресурсах.
• Специалист по биоэтике убедится, что вы понимаете терапию LVAD и то, как она повлияет на ваш долгосрочное лечение. Они также обсудят с вами расширенные директивы.
• Специалисты паллиативной медицины обсуждают с вами лечение симптомов и помогают определить ваши личные цели, связанные с вашим медицинским обслуживанием.
• Кардиологическая реабилитация для активности и упражнений
• Диетологи, чтобы убедиться, что вы правильно питаетесь для максимально возможного выздоровления и долгосрочного здоровья
• И другие члены команды по мере необходимости; например, вам может потребоваться обратиться к специалисту по легким или почечному врачу, если эти органы были затронуты вашей болезнью

Детали процедуры

Какие типы LVAD используются в клинике Кливленда?

Наиболее распространенными типами LVAD, используемых в клинике Кливленда, являются Heartmate 3 и HeartWare.Ваш врач расскажет вам об этих LVAD, если они вам подходят.

СЕРДЦА 3

Heartmate 3 одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для промежуточной трансплантации и терапии по назначению.

Heartmate 3 — циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Abbott и HeartMate III ™ являются товарными знаками Abbott.И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Heartware HVAD

HeartWare одобрен FDA для терапии мостовидных протезов и целевой терапии.

HeartWare HVAD — это циркулярный насос, который имплантируется в верхушку сердца. Контроллер HVAD питается от одной батареи и либо второй батареи, либо адаптера переменного тока (подключается к стене) или адаптера постоянного тока (подключается к автомобилю). Контроллер требует постоянного подключения двух источников питания.Одна батарея обеспечит 4-5 часов работы. Когда батарея разряжена, ее необходимо заменить. У вас будут запасные батареи и зарядное устройство.

Сердцеед 2

Abbott и HeartMate II ™ являются товарными знаками Abbott. И / или Воспроизведено с разрешения Abbott, © 2018. Все права защищены.

Thoratec Heartmate II одобрен FDA для промежуточной терапии и терапии по назначению. Это насос, который имплантируется в верхушку сердца под мышечные слои живота.Контроллер питается от двух батареек или электричества от розетки.

Хирургия LVAD

Для имплантации LVAD требуется операция на открытом сердце. Операция проводится под общим наркозом, и вы все время будете спать. Процедура длится 4-6 часов.

Хирург сделает разрез на груди и откроет грудную кость (грудину), чтобы добраться до сердца и прикрепить LVAD. Иногда, в зависимости от вашей ситуации, врачи могут сделать разрез на левой стороне груди (торакотомия).

Во время операции можно использовать аппарат искусственного кровообращения для циркуляции богатой кислородом крови по всему телу во время операции. Во время операции дыхательный аппарат (вентилятор) возьмет на себя ваше дыхание. Разрез будет закрыт после того, как LVAD будет на месте.

У каждого пациента выздоровление происходит по-разному, поэтому продолжительность пребывания в больнице зависит от ваших индивидуальных потребностей. Типичное пребывание в больнице после операции LVAD составляет 14-21 день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества LVAD?

Увеличивая приток крови к телу, LVAD улучшает функцию почек, печени, мозга и других органов; улучшает силы пациента и способность участвовать в таких мероприятиях, как кардиологическая реабилитация; и позволяет выписать пациента из больницы.

Увеличение продолжительности жизни

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых есть LVAD, как правило, живут дольше, чем пациенты, получающие только медикаментозное лечение.

Лучшее качество жизни

LVAD может помочь пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью принять участие в деятельности, которая была невозможна до имплантации.

Меньше симптомов сердечной недостаточности

LVAD может помочь улучшить и уменьшить симптомы сердечной недостаточности, такие как одышка, избыток жидкости и усталость.Это помогает пациентам чувствовать себя лучше, принимать участие в повседневной деятельности и избегать госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Результаты в клинике Кливленда

Cleveland Clinic — один из самых опытных центров в стране для LVAD, с более чем 25-летним опытом и более низким, чем ожидалось, уровнем смертности в больницах для пациентов, которые получают эти устройства.

Каковы риски LVAD?

Каждая операция сопряжена с риском. Ваш врач расскажет вам о рисках, связанных с операцией на LVAD, и о том, как мы помогаем их снизить.

Некоторые из наиболее распространенных рисков:

• Инфекция
• Тромбы и инсульт
• Кровотечение
• Правожелудочковая недостаточность
• Травма почек
• Неисправность LVAD

Для уменьшения этих рисков принимаются специальные меры. Когда вы встречаетесь с врачом, задавайте вопросы, чтобы убедиться, что вы понимаете, почему рекомендуется эта процедура, и возможные риски, связанные с ней.

Предварительные директивы

Мы рекомендуем вам составить предварительные инструкции, чтобы ваш врач и другие лица знали ваши пожелания относительно лечения в случае, если вы не сможете сообщить о своих пожеланиях.

Если у вас уже есть предварительные указания, просмотрите эти документы, чтобы убедиться, что они по-прежнему отражают ваши предпочтения, если вы являетесь кандидатом на терапию LVAD.

Пожалуйста, поделитесь информацией о ваших предварительных указаниях с хирургической бригадой.

Восстановление и Outlook

Ниже приведены общие вопросы о выздоровлении и уходе за пациентами с LVAD. Вы получите дополнительную информацию, когда пройдете оценку на LVAD.

Как часто вам нужно следить?

После получения LVAD у вас будет много последующих посещений.У вас будут еженедельные встречи на несколько недель, которые будут постепенно сокращаться до ежемесячных. Посещения необходимы, чтобы убедиться, что ваш LVAD работает должным образом и что у вас все хорошо.

После первого года у вас будет меньше посещений. Ваш врач сообщит вам, как часто вам нужно посещать врача. Если вы ждете пересадки сердца, вам нужно будет проходить осмотр не реже одного раза в три месяца.

Если вы не живете рядом с клиникой Кливленда, возможно, вам удастся пройти контрольные посещения с командой LVAD рядом с вашим домом.При необходимости врач клиники Кливленда расскажет вам об этом варианте.

Как долго вы можете получать поддержку LVAD?

Хотя имплантация вспомогательного устройства левого желудочка в качестве целевой терапии считается постоянной терапией, она не излечивает сердечную недостаточность.

Время, в течение которого вы можете получать поддержку от LVAD, варьируется. Это зависит от типа вашего LVAD, от того, используется ли он в качестве моста к трансплантации или целевой терапии, а также от вашего общего состояния здоровья.Новейшие LVAD рассчитаны на несколько лет, но поскольку технология настолько нова, невозможно точно знать, как долго они смогут поддерживать пациентов с их помощью. Некоторые пациенты клиники Кливленда живут с LVAD более 5 лет.

Как я узнаю, как ухаживать за своим LVAD?

Для повышения качества жизни все пациенты с LVAD должны тщательно следовать рекомендациям, предоставленным их медицинской бригадой.

После процедуры имплантации вам и вашим опекунам предоставляется подробная обучающая программа для обеспечения безопасности и правильного использования устройства.Вы узнаете, как управлять устройством и устранять возможные непредвиденные ситуации. Перед выпиской из больницы вам необходимо будет продемонстрировать свои знания об устройстве. Перед выпиской вам также нужно будет продемонстрировать независимость в деятельности по уходу за собой.

Кроме того, вам будут даны инструкции по вашей деятельности, включая плавание, душ, купание и возобновление половой жизни; лекарства, диета и когда обращаться к врачу.

Дома вам понадобятся точные весы и термометр.Некоторым пациентам необходимо будет контролировать свое кровяное давление дома. Ваша медсестра даст вам конкретные рекомендации. Вы получите информацию о том, как связаться с медицинской бригадой в случае необходимости. Член медицинской бригады всегда готов ответить на ваши вопросы 24 часа в сутки.

Могу ли я вернуться домой после получения LVAD?

Да. Когда вы сможете вернуться домой, это будет зависеть от скорости вашего выздоровления и состояния вашего здоровья. Наша цель — помочь вам как можно скорее вернуться домой. Некоторым пациентам может потребоваться какое-то время в учреждении промежуточного ухода или реабилитационном центре, пока вы не наберетесь сил, чтобы отправиться домой.Ваша медицинская бригада поможет вам в этом процессе. Если вы считаете, что вам потребуется медицинский уход на дому, поговорите со своим лечащим врачом. Наш Центр Connected Care может помочь с обслуживанием как на местном, так и на национальном уровне.

Если вы живете более чем в двух часах езды от клиники Кливленда, вам нужно будет остаться в этом районе в течение двух недель, прежде чем отправиться домой.

Сохранение здоровья

Очень важно продолжать вносить изменения в здоровый образ жизни до и после процедуры имплантации LVAD, в том числе:

• Прекратите употреблять табак — ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по отказу от курения, если вам понадобится помощь.
• Придерживайтесь здоровой диеты, рекомендованной вашим лечащим врачом.
• Прекратить употреблять алкоголь.
• Не употребляйте запрещенные наркотики.
• Регулярно выполняйте физические упражнения. Кардиологическая реабилитация — важная программа, в которой нужно принимать участие после операции. У вас могут быть некоторые ограничения, такие как плавание, контактные виды спорта и поднятие тяжестей.

Если вам нужна помощь в изменении образа жизни, поговорите со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы они помогли вам разработать стратегии или порекомендовали вам другие ресурсы.

Подробнее о восстановлении после LVAD

Ресурсы

Назначить встречу

Центр лечения и восстановления сердечной недостаточности им. Джорджа М. и Линды Х. Кауфман — одно из ведущих медицинских учреждений в Соединенных Штатах по уходу за людьми с тяжелой сердечной недостаточностью

Чтобы пройти обследование на вспомогательное устройство левого желудочка, позвоните в группу LVAD по телефону 216-445-3366.

Чтобы направить пациента, позвоните в команду LVAD по телефону: 216-445-3366

Телефонный номер, указанный для оценки LVAD или направления, обеспечивает немедленный доступ к команде LVAD, которая незамедлительно обратится к вам.Нам понадобится информация о пациенте, и мы попросим медицинские записи, чтобы облегчить этот процесс.

Дополнительная информация

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите записаться на прием к специалисту, свяжитесь с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии Miller Family по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289 .6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Сердечная недостаточность

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и подкасты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео и подкасты

Интерактивные инструменты

Организации

недавних достижений и целей на будущее

J Thorac Dis. 2015 Dec; 7 (12): 2151–2157.

Медицинский факультет Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота, США

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Anne-Marie Leuck, MD. Медицинский факультет Миннесотского университета, 420 Делавэр-стрит. SE, Mayo Mail Code 250, Миннеаполис, MN 55455, США. Электронная почта: [email protected]

Поступило 19.10.2015 г .; Принято 21 октября 2015 г.

Copyright 2015 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) произвели революцию в лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях, но инфекция остается значительным риском.Инфекции трансмиссии LVAD (DLI) являются наиболее распространенным типом LVAD-ассоциированных инфекций (LVADI). За последние несколько лет мы расширили наше понимание эпидемиологии DLI, стандартизировали определение LVADI, повысили уровень инфицирования за счет изменений в методах имплантации и исследовали возможные новые способы диагностики DLI. Однако остаются серьезные проблемы для оптимизации профилактики и лечения DLI. Эти задачи включают в себя стандартизацию и улучшение как эмпирической, так и целевой антимикробной терапии, расширение нашего понимания эффективных повязок на выходных точках трансмиссии и местных методов лечения, а также определение популяции пациентов, получающих выгоду от замены устройств и трансплантации.Кроме того, в эпоху растущей устойчивости к антибиотикам нам необходимо продолжить исследования новых, не связанных с антибиотиками методов лечения для профилактики и лечения DLI.

Ключевые слова: Инфекции, связанные с устройством, вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD), инфекции трансмиссии (DLI), биопленка

Введение

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) произвели революцию в лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях, но инфекция остается существенный риск. Хотя технология LVAD продолжает быстро развиваться, всем существующим устройствам по-прежнему требуется внешний источник питания с энергией, подаваемой через туннелируемую чрескожную трансмиссию.Инфекции трансмиссии (DLI) являются наиболее распространенным типом LVAD-ассоциированных инфекций (LVADI). DLI возникают часто, потому что место выхода трансмиссии создает канал для проникновения бактерий, а протезный материал трансмиссии создает идеальную среду для образования бактериальных биопленок (1). DLI, наряду с желудочно-кишечным кровотечением (GIB) и инсультом, являются основными причинами незапланированной повторной госпитализации для пациентов с LVAD, при средней прямой стоимости госпитализации более 7000 долларов за повторную госпитализацию (2).

Распространенность осложнений LVAD, включая инфекцию, увеличивается, поскольку использование LVAD расширилось с краткосрочного использования в качестве моста к трансплантации (BTT), чтобы также включать долгосрочную целевую терапию (DT) у пациентов, которые не подходят для трансплантат (3). Несколько недавних обзоров и ретроспективных исследований описали эпидемиологию и широкий подход к лечению LVADI (1,4-7). Этот обзор будет сосредоточен на последних достижениях и сохраняющихся пробелах в знаниях, связанных с диагностикой, конкретными видами лечения и профилактикой DLI у взрослых.

Определения и уровни инфицирования

Определения

В 2011 году Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) предложило согласованные руководящие принципы определения LVADI. В рамках определения ISHLT DLI LVAD можно разделить на глубокие и поверхностные инфекции. Обе инфекции затрагивают мягкие ткани, окружающие место выхода трансмиссии, и сопровождаются эритемой, повышением температуры вокруг этого места и гнойным дренажом. Глубокие инфекции также включают фасцию и мышечный слой (8).Поскольку точную степень инфекции часто можно определить только во время хирургического вмешательства, различие между поверхностной и глубокой инфекцией имеет ограниченное применение в клинической практике. Кроме того, дифференциация DLI от инфекции кармана помпы, которая представляет собой инфекцию, затрагивающую полость тела, в которой находится насос LVAD, также может быть затруднена при отсутствии хирургического исследования.

Уровни инфицирования

Заболеваемость и распространенность DLI в разных исследованиях сильно различаются в зависимости от оцениваемой популяции и используемых определений.В своем обзоре 2011 г. Pereda и Conte отмечают диапазон заболеваемости DLI от 14 до 48% в выборке исследований, опубликованных с 2004 по 2010 г. (1). Одной из трудностей в определении эпидемиологии DLI был небольшой размер выборки большинства исследований. Межведомственный регистр механической поддержки кровообращения (INTERMACS) позволяет проводить оценку более крупных когорт пациентов с участием нескольких учреждений. Используя INTERMACS, Goldstein et al . оценили 2006 реципиентов LVAD, которым имплантировали LVAD с непрерывным потоком с июня 2006 г. по сентябрь 2010 г., и обнаружили 19% распространенность DLI через 12 месяцев после имплантации (6).

В более поздних исследованиях была предпринята попытка выйти за рамки показателей заболеваемости и оценить факторы риска DLI, включая возраст. Пожилой возраст, по-видимому, не является фактором риска DLI, поскольку недавнее исследование не показало разницы в уровне инфицирования у пациентов старше и младше 65 лет (9). Однако в многомерном анализе Goldstein et al было обнаружено, что более молодой возраст является единственным фактором риска DLI. Считается, что это открытие связано с более высокой степенью активности и, следовательно, повышенным риском травмы места выхода трансмиссии у более молодого населения (6).Ранее травма была определена как фактор риска для последующего DLI (10).

Диагностика

Диагностика DLI обычно происходит, когда пациент, лицо, осуществляющее уход, или медработник отмечает эритему, тепло или гнойный дренаж вокруг места выхода трансмиссии. Однако определить, ограничивается ли инфекция местом выхода трансмиссии или затрагивает более глубокие структуры, сложно. Нет никаких конкретных рекомендаций по использованию изображений для оценки степени инфекции после диагностики DLI.Ультразвук может обнаружить карманы с жидкостью, но в остальном дает мало информации о том, инфицированы ли структуры. Кроме того, компьютерная томография (КТ) имеет ограниченную полезность из-за артефакта, вызванного устройством (11).

Из-за ограничений стандартных методов визуализации для оценки DLI были рассмотрены более продвинутые варианты визуализации. В одной серии случаев было обнаружено, что однофотонная эмиссионная томография-КТ с галлием (ОФЭКТ-КТ) может выявить степень вовлеченности структур LVAD после диагностики DLI и помочь в принятии решений, связанных с необходимостью замены устройства (11).Однако следует отметить, что в предыдущих публикациях ставилась под сомнение чувствительность этого метода визуализации, поскольку воспаленная, но неинфицированная ткань может быть ошибочно идентифицирована как инфекция (3). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) -КТ также изучается в качестве метода визуализации для LVADI и была полезна для выявления инфекции компонентов LVAD и ответа на терапию (12,13). ПЭТ-КТ может также выявить неожиданные отдаленные участки инфекции, такие как паравертебральный абсцесс (12). Учитывая длительную бактериемию, которая часто сопровождает DLI, особенно с патогенами, такими как Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa , оценка метастатических участков инфекции может иметь решающее значение.

Патогены

Возбудителями LVAD DLI являются преимущественно кожные организмы, включая S. aureus , коагулазонегативные стафилококки и Corynebacterium spp . Однако также часто выделяют P. aeruginosa и Enterobacteriaceae, при этом Candida обнаруживаются как менее частый патоген (14). Ниенабер и др. . оценили патогены, участвующие в местных инфекциях (которые включали DLI, инфекции карманов помпы, сердечно-сосудистые инфекции карманов имплантируемых электронных устройств и медиастинит без инфекции кровотока) и обнаружили, что наиболее частыми изолированными патогенами были грамположительные кокки (44.8%) и грамотрицательные палочки (24,1%) (4).

Полимикробные инфекции также распространены и могут поражать микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью. В одном опубликованном случае прогрессирующей полимикробной инфекции, вызванной устойчивостью к метициллину S. aureus (MRSA) и бета-лактамазой расширенного спектра Erwinia , пациенту в конечном итоге была проведена замена помпы без рецидива инфекции через 1 год (15). По мере того, как наше понимание эволюции DLI прогрессирует, становится очевидным, что полимикробные инфекции часто возникают из-за суперинфекции существующего инфицированного участка трансмиссии, в то время как пациент остается на супрессивной терапии исходного патогена.В этих случаях одним из наиболее частых вторичных патогенов является P. aeruginosa (16).

Кроме того, часто бывает трудно отличить комменсальные кожные организмы от настоящих патогенов. В недавнем примере первоначально подозревалось наличие Staphylococcus epidermidis DLI, но в конечном итоге аллергия на мембрану из электронного политетрафторэтилена, использовавшуюся во время операции, была определена как вероятная причина скоплений гнойной жидкости у пациента (17).

Патогенез

Трансмиссия LVAD обеспечивает идеальную поверхность для образования биопленок из-за своей большой площади поверхности, и образование биопленок было хорошо продемонстрировано на мышиной модели стафилококкового DLI (18).Считается, что биопленки также участвуют в патогенезе DLI из-за других биопленкообразующих организмов, таких как P. aeruginosa , Candida spp . И Enterococcus spp .

Биопленки возникают, когда бактерии прикрепляются к поверхности и образуют микроколонии, встроенные во внеклеточное полимерное вещество, известное как матрикс. В этой среде реальные организмы могут составлять всего 10% биомассы биопленки, а остальная часть биомассы биопленки состоит из матрикса.Состав матрикса варьируется от вида к виду и может защищать бактериальные клетки от иммунной системы хозяина и предотвращать проникновение антибиотиков (19). Эти факторы делают выбор антибиотиков особенно важным при лечении DLI.

Лечение

Руководства

На сегодняшний день не существует исчерпывающих руководств по лечению LVADI, хотя общие рекомендации по продолжительности лечения предложены Nienaber et al . рекомендуют 2-4 недели антимикробной терапии с хирургической обработкой или без хирургической обработки DLI.Супрессивные антибиотики не рекомендуются при изолированном DLI, но их следует рассмотреть при подозрении на инфекцию помпового кармана (4). Текущие рекомендации не касаются выбора эмпирической или таргетной антимикробной терапии для LVAD DLI.

Эмпирическая терапия

При любом подозрении на DLI необходимо получить культуру участка и начать эмпирическую терапию в ожидании результатов. Лучшая эмпирическая терапия DLI не установлена. При ранней локализованной инфекции часто используются пероральные антибиотики (4).Стандартного определения ранней локализованной инфекции не существует, но обычно ее описывают как дренаж или воспаление вокруг места выхода трансмиссии без системных симптомов или опасения по поводу основного абсцесса. В настоящее время рекомендованный эмпирический выбор антибиотиков для этих ранних инфекций в Университете Миннесоты — доксициклин 100 мг два раза в день в течение 14 дней с выбором антибиотика, скорректированным по мере необходимости на основе результатов посева. Другая опубликованная схема включает ципрофлоксацин 500 мг два раза в день и доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 10 дней (20).При более обширных местных инфекциях или при наличии системных симптомов пациенты помещаются в больницу для мониторинга, визуализации и приема антибиотиков широкого спектра действия в ожидании результатов посева.

Таргетная терапия

Когда патоген (ы), ответственный за DLI, идентифицирован, эмпирические антибиотики можно заменить на таргетную терапию. Однако часто доступно несколько вариантов, и выбор антибиотика в настоящее время основывается на сообщениях об анекдотических успехах, а не на строгих доказательствах.Например, несколько пероральных антибиотиков могут быть выбраны для поверхностного DLI MRSA, и такое же количество вариантов существует, если используется внутривенная терапия. Хотя потенциальные преимущества выбора определенных антибиотиков могут быть экстраполированы из литературы, относящейся к другим инфекциям, связанным с биопленкой, таким как костно-суставные инфекции с удерживаемым оборудованием, существуют значительные различия между поверхностями, вовлеченными в эти инфекции, и местом выхода трансмиссии (21). Несмотря на растущую базу литературы, посвященной LVADI, в настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по выбору антибиотиков.

Это отсутствие доказательств вызывает особое недоумение, когда рифампицин рассматривается как часть схемы лечения. Рифампицин — бактерицидный антибиотик, способный проникать в биопленки и уничтожать их (22). Его можно использовать только в качестве дополнительной терапии с другим антибиотиком из-за возможности развития резистентности, но он демонстрирует синергизм со многими распространенными антибиотиками, что делает его привлекательным дополнением к терапии DLI (23). Однако рифампицин взаимодействует с варфарином и вызывает значительную нестабильность МНО, приводящую к таким осложнениям, как GIB и CVA (23).На сегодняшний день ни риск кровотечений, ни потенциальные преимущества лечения рифампицином у пациентов с LVADI не изучались. Однако известно, что инфекция является фактором риска развития GIB у пациентов с LVAD (24). Кроме того, стойкая инфекция кровотока у пациентов с LVAD ассоциирована с CVA всех причин (25). Поэтому определение риска и пользы от применения рифампицина в этой популяции особенно важно.

Супрессивная терапия

Супрессивная антимикробная терапия при LVADI часто используется в случаях обширной или рецидивирующей инфекции.Фактически, Nienaber и др. . обнаружили, что 35% пациентов с местными инфекциями получали супрессивные пероральные противомикробные препараты (4). Однако риски и преимущества подавления остаются неясными. В одном из часто цитируемых небольших исследований 5/16 (31%) пациентов, получавших хронические противомикробные препараты, испытали клиническую неудачу. В исследовании не удалось сделать однозначных выводов из-за небольшого размера выборки (26). Таким образом, на сегодняшний день данных недостаточно для выбора терапии.

Обмен устройствами

Обмен устройствами может использоваться для достижения контроля источника в иначе трудноразрешимых DLI, и 0.6-11% замен устройств совершаются на предмет заражения. В то время как одно исследование показало, что 6,5% пациентов, перенесших замену помпы, умирают в течение 30 дней, другое исследование не показало разницы в смертности между группой, получавшей замену, и группой без замены (27,28). Недавняя серия случаев и обзор литературы показали, что данные об успешных подходах и результатах замены устройств остаются ограниченными из-за различий в патогенах, характеристиках пациентов и подходах к ведению среди опубликованных случаев (29).В то время как замена устройства должна оставаться рассмотрением при тяжелых инфекциях, более крупные исследования пациентов, подвергающихся обмену, помогут определить, каким пациентам следует предложить обмен устройства, полезность таких вмешательств, как гранулы, пропитанные антибиотиком, и идеальное использование антибиотиков после процедуры.

Точно так же трансплантат можно использовать для лечения DLI. В исследовании 2015 года пациентов с активным DLI на момент трансплантации не было обнаружено различий в продолжительности пребывания в больнице, инфекциях или смертности через 30 месяцев (30).Безопасность трансплантации у пациентов с плохо контролируемыми инфекциями неясна, хотя есть сообщения о случаях хороших результатов в этих условиях (31).

Альтернативные методы лечения

Частая неспособность традиционных антибиотиков контролировать DLI привела к возобновлению интереса к альтернативным методам лечения. Многие из предложенных методов лечения используются в настоящее время при лечении хронических ран. Некоторые из них, например мед медицинского качества и антибиотики местного действия, используются, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности в этой группе пациентов.Остальные в настоящее время находятся под следствием. Ультрафиолетовое излучение B (UVB) использовалось при лечении хронических ран, но не на выходе из трансмиссии из-за опасений по поводу воздействия ультрафиолета B на материалы трансмиссии. Недавнее пилотное исследование in vitro и показало, что терапия UVB может изменить эластичность материалов трансмиссии HeartMate II, но что это изменение не может быть пагубным, что обнадеживает как направление будущих исследований (32). Исследования UVB, а также других альтернативных методов лечения ценны, поскольку эти методы лечения часто позволяют избежать таких осложнений, как устойчивость к антибиотикам, лекарственные взаимодействия и инфекция, вызванная Clostridium difficile , которая может возникнуть при постоянном использовании традиционных антибиотиков.

Профилактика

Метод имплантации и тип устройства

Частота заражения может различаться для разных типов устройств VAD, хотя это не было окончательно показано. Единственное ретроспективное обсервационное исследование пациентов, получающих LVAD как BTT, проведенное Haglund et al . продемонстрировали 17% повторную госпитализацию для DLI среди получателей HeartMate II против . 2% реадмиссия для получателей HeartWare HVAD (P = 0,03). Однако небольшой размер выборки (n = 81) и ретроспективный дизайн исследования предполагают, что для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования (20).Другое недавнее исследование показало, что частота DLI для HeartWare HVAD составляет 0,25 событий на пациенто-год (33). Одним из потенциальных преимуществ HVAD является его меньший диаметр трансмиссии, поскольку считается, что меньший диаметр связан с более низким уровнем заражения (1,33).

Продолжаются усилия по оптимизации методов имплантации трансмиссии с целью снижения DLI (34–36). Одно многообещающее исследование Дина и др. . сравнили показатели DLI у пациентов с частично обнаженной (контрольная группа) или полностью имплантированной под кожу дакроновой частью карданной передачи HeartMate II (группа силикон-кожа).Их результаты показали, что уровень распространенности DLI за 1 год составил 9% в группе силикон-кожа против . 23% в контрольной группе (37). Тем не менее, идеальная длина силикона без дакронового покрытия для интернализации остается неясной (38).

Nutrition

Питание также стало возможным предиктором DLI, требующего госпитализации. В исследовании Imamura et al . концентрация сывороточного альбумина и низкий индекс массы тела при выписке из больницы после имплантации LVAD независимо друг от друга предсказывали повторную госпитализацию из-за DLI.Основываясь на этих выводах, авторы разработали систему оценки, которая разделяет пациентов на низкий, средний или высокий риск DLI, требующих госпитализации, на основе этих двух параметров. Хотя это исследование было ограничено его дизайном как ретроспективное исследование в одном центре, эти результаты показывают, что оптимизация питания пациентов с недавно имплантированными устройствами может помочь предотвратить госпитализацию из-за DLI (39).

Повязки трансмиссии

Обычно место выхода трансмиссии очищается антисептиком, таким как хлоргексидин, перекись водорода или повидон-йод, и одевается стерильно ежедневно или еженедельно.Затем площадка обычно стабилизируется с помощью устройства фиксации трансмиссии. В настоящее время не существует стандартного протокола для смены повязок трансмиссии, хотя предпринимаются усилия для оценки удобства и эффективности готовых наборов для перевязки (40). Небольшое исследование 2015 года не показало разницы между ежедневной и еженедельной сменой повязок в проспективном исследовании, но исследование было значительно ограниченным, поскольку за пациентами наблюдали только в течение 30 дней после выписки из больницы (41).

В другом недавнем исследовании места выхода трансмиссии были покрыты октенидином с добавлением или без добавления мербромина в неслепом исследовании.За 2 года в группе мербромина не было пациентов с DLI против . У 11,8% пациентов стандартной группы развиваются инфекции (42). Это исследование предполагает, что мы выиграем от более тщательной оценки технического обслуживания места выхода трансмиссии и альтернативных стратегий перевязки как простого и эффективного метода уменьшения или предотвращения DLI.

Выводы

В последние годы наше понимание эпидемиологии и эволюции LVAD DLI улучшилось. Кроме того, были предприняты первые шаги по оптимизации методов имплантации LVAD и корректировке технического обслуживания места выхода трансмиссии в качестве методов предотвращения DLI.Однако срочно необходимы дальнейшие исследования для определения научно-обоснованного лечения этих инфекций, включая выбор режимов антибиотиков, активных в отношении биопленок, необходимость замены устройства и полезность подавляющих антибиотиков.

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить Гэри М. Данни за полезные обсуждения во время подготовки этой рукописи. Эта работа была поддержана Премией Национальных институтов здравоохранения, клинической и трансляционной науки Университета Миннесоты [UL1TR000114].

Сноски

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Список литературы

1. Переда Д., Конте СП. Инфекции привода устройства вспомогательного левого желудочка. Кардиол Клин 2011; 29: 515-27. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ахтер С.А., Бадами А., Мюррей М. и др. Повторная госпитализация после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком: частота, причины и анализ затрат. Энн Торак Сург 2015; 100: 884-9. [PubMed] [Google Scholar] 3.Wickline SA, Fischer KC. Можно ли визуализировать инфекции в имплантированных устройствах? ASAIO J 2000; 46: S80-1. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ниенабер Дж. Дж., Кусне С., Риаз Т. и др. Клинические проявления и лечение инфекций, связанных с вспомогательными устройствами левого желудочка. Clin Infect Dis 2013; 57: 1438-48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Трахтенберг Б.Х., Кордеро-Рейес А., Элиас Б. и др. Обзор инфекций у пациентов с вспомогательными устройствами левого желудочка: профилактика, диагностика и лечение. Методист Дебейки Кардиоваск Дж. 2015; 11: 28-32.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Гольдштейн Д. Д., Нафтель Д., Холман В. и др. Устройства с непрерывным потоком и инфекции чрескожных участков: клинические результаты. Трансплантация легкого сердца J 2012; 31: 1151-7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Коваль С.Е., Ракита Р., Сообщество специалистов по инфекционным заболеваниям AST. Инфекции, связанные с вспомогательными желудочковыми устройствами, и трансплантация твердых органов. Am J трансплантат 2013; 13 Дополнение 4: 348-54. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ханнан М.М., Хусейн С., Маттнер Ф. и др. Рабочая формулировка для стандартизации определений инфекций у пациентов, использующих вспомогательные устройства для желудочков.Трансплантация легкого сердца J 2011; 30: 375-84. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лушадж Э.Б., Бадами А., Осаки С. и др. Влияние возраста на результаты имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg 2015; 20: 743-8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Zierer A, Melby SJ, Voeller RK и др. Поздние инфекции привода: ахиллесова пята для продолжительной поддержки вспомогательного устройства левого желудочка. Энн Торак Сург 2007; 84: 515-20. [PubMed] [Google Scholar] 11. Леви Д. Т., Минамото Г. Ю., Да Силва Р. и др.Роль ОФЭКТ-КТ галлия в диагностике инфекций вспомогательных устройств левого желудочка. ASAIO J 2015; 61: e5-10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Dell’Aquila AM, Mastrobuoni S, Alles S и др. Роль позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии фтор-18-фтордезоксиглюкозы в диагностике и клиническом ведении инфекций у пациентов, получающих лечение с помощью вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком. Энн Торак Сург 2016; 101: 87-94. [PubMed] [Google Scholar] 13.Fujino T, Higo T, Tanoue Y и др. ФДГ-ПЭТ / КТ для инфекции трансмиссии у пациента с имплантируемым вспомогательным устройством левого желудочка. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17:23. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ниенабер Дж., Вильгельм МП, Сохаил МР. Современные концепции диагностики и лечения инфекций вспомогательных устройств левого желудочка. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11: 201-10. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хамдан Р., Али Ф., Сааб М. Осложненная инфекция вспомогательного устройства левого желудочка, вылеченная с помощью замены помпы и апикальной резекции левого желудочка.Искусственные органы 2015; 39: 981-2. [PubMed] [Google Scholar] 16. Коваль С.Е., Туита Л., Моазами Н. и др. Эволюция и влияние инфекции приводной линии в большой когорте реципиентов вспомогательного желудочкового вспомогательного устройства с непрерывным потоком. Трансплантация легкого сердца J 2014; 33: 1164-72. [PubMed] [Google Scholar] 17. Корнбергер А., Вальтер В., Халил М. и др. Подозрение на участие EPTFE мембраны в стерильном внутригрудном абсцессе и эмпиеме перикарда у реципиента LVAD с множественной аллергией: отчет о клиническом случае. J Кардиоторак Хирург 2015; 10: 99.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Тоба Ф.А., Акаши Х., Аррекубиета С. и др. Роль биопленки в инфекциях трансмиссии желудочковых вспомогательных устройств Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 1259-64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Флемминг Х.С., Вингендер Дж. Матрица биопленки. Нат Рев Микробиол 2010; 8: 623-33. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хаглунд Н.А., Дэвис М.Э., Трикарико Н.М. и др. Повторная госпитализация после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком: различия, наблюдаемые между двумя современными типами устройств.ASAIO J 2015; 61: 410-6. [PubMed] [Google Scholar] 21. Coiffier G, Albert JD, Arvieux C, et al. Оптимизация комбинированной терапии рифампицином при стафилококковых костно-суставных инфекциях. Суставная кость позвоночника 2013; 80: 11-7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Тан Х.Дж., Чен С.К., Ченг К.С. и др. Эффективность in vitro и профили резистентности комбинированных схем на основе рифампина для заделанного биопленкой метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus. Противомикробные агенты Chemother 2013; 57: 5717-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Lopilato AC, Doligalski CT, Caldeira C. Анализ заболеваемости и факторов риска желудочно-кишечного кровотечения и помпового тромбоза у получателей вспомогательных устройств левого желудочка. Искусственные органы 2015; 39: 939-44. [PubMed] [Google Scholar] 25. Trachtenberg BH, Cordero-Reyes AM, Aldeiri M и др. Стойкая инфекция кровотока у пациентов, получающих поддержку с помощью вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком, связана с повышенным риском цереброваскулярных нарушений. Ошибка карты J 2015; 21: 119-25. [PubMed] [Google Scholar] 26.Дженнингс Д.Л., Чопра А., Чемберс Р. и др. Клинические результаты, связанные с хронической подавляющей антимикробной терапией у пациентов с вспомогательными устройствами для левого желудочка с непрерывным потоком. Искусственные органы 2014; 38: 875-9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Моазами Н., Милан, Калифорния, Джон Р. и др. Замена помпы при отказе вспомогательного устройства левого желудочка может быть выполнена безопасно и связана с низкой смертностью. Энн Торак Сург 2013; 95: 500-5. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ананд Дж., Сингх С.К., Эрнандес Р. и др. Замена вспомогательного желудочкового вспомогательного устройства с непрерывным потоком воздуха безопасна и эффективна для продления времени поддержки у пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии.J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 267-75, 278.e1. [PubMed] 29. Леви Д.Т., Го Ю., Симкинс Дж. И др. Замена вспомогательного устройства левого желудочка при хронической инфекции: серия случаев и обзор литературы. Transpl Infect Dis 2014; 16: 453-60. [PubMed] [Google Scholar] 30. Bhatia N, Voelkel AJ, Hussain Z, et al. Безопасность и возможность индукционной иммуносупрессии, когда приводная инфекция является показанием для трансплантации сердца. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2015; 63: 675-83. [PubMed] [Google Scholar] 31.Swartz TH, Huprikar S, Labombardi V и др. Трансплантация сердца пациенту с гетерорезистентным ванкомицин-промежуточным Staphylococcus aureus, вспомогательным устройством для желудочков, медиастинитом и бактериемией. Transpl Infect Dis 2013; 15: E177-81. [PubMed] [Google Scholar] 32. Эванс А.С., Райт Г.А., МакКэндлесс С.П. и др. Ультрафиолетовое излучение влияет на механические свойства трансмиссии Thoratec HeartMate II: экспериментальный эксперимент. ASAIO J 2015; 61: 731-3. [PubMed] [Google Scholar] 33. Джон Р., Ааронсон К.Д., Пае В.Е. и др.Приводные инфекции и сепсис у пациентов, получающих систему HVAD в качестве вспомогательного устройства для левого желудочка. Трансплантация легкого сердца J 2014; 33: 1066-73. [PubMed] [Google Scholar] 34. Флейсснер Ф., Авсар М, Малехса Д. и др. Снижение инфекций трансмиссии за счет двойного туннелирования трансмиссии вспомогательных устройств левого желудочка. Искусственные органы 2013; 37: 102-7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Энтвистл Дж. Интраоперационное позиционирование, чтобы изоляция трансмиссии не использовалась в качестве канала для инфицирования кармана вспомогательного устройства левого желудочка.J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 2437. [PubMed] [Google Scholar] 36. Pinninti M, Thohan V, Sulemanjee NZ. Изоляция трансмиссии как канал для инфекции кармана вспомогательного устройства левого желудочка. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: e135-6. [PubMed] [Google Scholar] 37. Дин Д., Каллель Ф., Эвальд Г.А. и др. Снижение уровня заражения трансмиссий: результаты реестра HeartMate II Multicenter Driveline Silicone Skin Interface (SSI). Трансплантация легкого сердца J 2015; 34: 781-9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рубинфельд Г., Левин Дж. П., Рейентович А. и др.Управление быстро восходящей инфекцией трансмиссионного туннеля. J Card Surg 2015; 30: 853-5. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имамура Т., Кинугава К., Нитта Д. и др. Повторную госпитализацию из-за инфекции трансмиссии можно предсказать по новой шкале с использованием сывороточного альбумина и индекса массы тела во время долгосрочной поддержки вспомогательного устройства для левого желудочка. J Artif Organs 2015; 18: 120-7. [PubMed] [Google Scholar] 40. Иселер Дж., Хаджич К.Г. Разработка набора и видео для стандартизации изменений повязок для вспомогательного устройства левого желудочка.Прог трансплантация 2015; 25: 224-9. [PubMed] [Google Scholar] 41. Вус Л., Мэннинг М., Энтвистл Дж. У., 3-й. Инфекция трансмиссии вспомогательного устройства левого желудочка и частота смены повязок у госпитализированных пациентов. Сердце легкое 2015; 44: 225-9. [PubMed] [Google Scholar] 42. Менон А.К., Барански С.К., Унтеркофлер Дж. И др. Специальное лечение и уход за раной места выхода трансмиссии после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2015; 63: 670-4. [PubMed] [Google Scholar]

недавних достижений и целей на будущее

J Thorac Dis.2015 Dec; 7 (12): 2151–2157.

Медицинский факультет Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота, США

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Anne-Marie Leuck, MD. Медицинский факультет Миннесотского университета, 420 Делавэр-стрит. SE, Mayo Mail Code 250, Миннеаполис, MN 55455, США. Электронная почта: [email protected]

Поступило 19.10.2015 г .; Принято 21 октября 2015 г.

Copyright 2015 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) произвели революцию в лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях, но инфекция остается значительным риском. Инфекции трансмиссии LVAD (DLI) являются наиболее распространенным типом LVAD-ассоциированных инфекций (LVADI). За последние несколько лет мы расширили наше понимание эпидемиологии DLI, стандартизировали определение LVADI, повысили уровень инфицирования за счет изменений в методах имплантации и исследовали возможные новые способы диагностики DLI.Однако остаются серьезные проблемы для оптимизации профилактики и лечения DLI. Эти задачи включают в себя стандартизацию и улучшение как эмпирической, так и целевой антимикробной терапии, расширение нашего понимания эффективных повязок на выходных точках трансмиссии и местных методов лечения, а также определение популяции пациентов, получающих выгоду от замены устройств и трансплантации. Кроме того, в эпоху растущей устойчивости к антибиотикам нам необходимо продолжить исследования новых, не связанных с антибиотиками методов лечения для профилактики и лечения DLI.

Ключевые слова: Инфекции, связанные с устройством, вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD), инфекции трансмиссии (DLI), биопленка

Введение

Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) произвели революцию в лечении сердечной недостаточности на поздних стадиях, но инфекция остается существенный риск. Хотя технология LVAD продолжает быстро развиваться, всем существующим устройствам по-прежнему требуется внешний источник питания с энергией, подаваемой через туннелируемую чрескожную трансмиссию. Инфекции трансмиссии (DLI) являются наиболее распространенным типом LVAD-ассоциированных инфекций (LVADI).DLI возникают часто, потому что место выхода трансмиссии создает канал для проникновения бактерий, а протезный материал трансмиссии создает идеальную среду для образования бактериальных биопленок (1). DLI, наряду с желудочно-кишечным кровотечением (GIB) и инсультом, являются основными причинами незапланированной повторной госпитализации для пациентов с LVAD, при средней прямой стоимости госпитализации более 7000 долларов за повторную госпитализацию (2).

Распространенность осложнений LVAD, включая инфекцию, увеличивается, поскольку использование LVAD расширилось с краткосрочного использования в качестве моста к трансплантации (BTT), чтобы также включать долгосрочную целевую терапию (DT) у пациентов, которые не подходят для трансплантат (3).Несколько недавних обзоров и ретроспективных исследований описали эпидемиологию и широкий подход к лечению LVADI (1,4-7). Этот обзор будет сосредоточен на последних достижениях и сохраняющихся пробелах в знаниях, связанных с диагностикой, конкретными видами лечения и профилактикой DLI у взрослых.

Определения и уровни инфицирования

Определения

В 2011 году Международное общество трансплантации сердца и легких (ISHLT) предложило согласованные руководящие принципы определения LVADI.В рамках определения ISHLT DLI LVAD можно разделить на глубокие и поверхностные инфекции. Обе инфекции затрагивают мягкие ткани, окружающие место выхода трансмиссии, и сопровождаются эритемой, повышением температуры вокруг этого места и гнойным дренажом. Глубокие инфекции также включают фасцию и мышечный слой (8). Поскольку точную степень инфекции часто можно определить только во время хирургического вмешательства, различие между поверхностной и глубокой инфекцией имеет ограниченное применение в клинической практике.Кроме того, дифференциация DLI от инфекции кармана помпы, которая представляет собой инфекцию, затрагивающую полость тела, в которой находится насос LVAD, также может быть затруднена при отсутствии хирургического исследования.

Уровни инфицирования

Заболеваемость и распространенность DLI в разных исследованиях сильно различаются в зависимости от оцениваемой популяции и используемых определений. В своем обзоре 2011 г. Pereda и Conte отмечают диапазон заболеваемости DLI от 14 до 48% в выборке исследований, опубликованных с 2004 по 2010 г. (1). Одной из трудностей в определении эпидемиологии DLI был небольшой размер выборки большинства исследований.Межведомственный регистр механической поддержки кровообращения (INTERMACS) позволяет проводить оценку более крупных когорт пациентов с участием нескольких учреждений. Используя INTERMACS, Goldstein et al . оценили 2006 реципиентов LVAD, которым имплантировали LVAD с непрерывным потоком с июня 2006 г. по сентябрь 2010 г., и обнаружили 19% распространенность DLI через 12 месяцев после имплантации (6).

В более поздних исследованиях была предпринята попытка выйти за рамки показателей заболеваемости и оценить факторы риска DLI, включая возраст.Пожилой возраст, по-видимому, не является фактором риска DLI, поскольку недавнее исследование не показало разницы в уровне инфицирования у пациентов старше и младше 65 лет (9). Однако в многомерном анализе Goldstein et al было обнаружено, что более молодой возраст является единственным фактором риска DLI. Считается, что это открытие связано с более высокой степенью активности и, следовательно, повышенным риском травмы места выхода трансмиссии у более молодого населения (6). Ранее травма была определена как фактор риска для последующего DLI (10).

Диагностика

Диагностика DLI обычно происходит, когда пациент, лицо, осуществляющее уход, или медработник отмечает эритему, тепло или гнойный дренаж вокруг места выхода трансмиссии. Однако определить, ограничивается ли инфекция местом выхода трансмиссии или затрагивает более глубокие структуры, сложно. Нет никаких конкретных рекомендаций по использованию изображений для оценки степени инфекции после диагностики DLI. Ультразвук может обнаружить карманы с жидкостью, но в остальном дает мало информации о том, инфицированы ли структуры.Кроме того, компьютерная томография (КТ) имеет ограниченную полезность из-за артефакта, вызванного устройством (11).

Из-за ограничений стандартных методов визуализации для оценки DLI были рассмотрены более продвинутые варианты визуализации. В одной серии случаев было обнаружено, что однофотонная эмиссионная томография-КТ с галлием (ОФЭКТ-КТ) может выявить степень вовлеченности структур LVAD после диагностики DLI и помочь в принятии решений, связанных с необходимостью замены устройства (11). Однако следует отметить, что в предыдущих публикациях ставилась под сомнение чувствительность этого метода визуализации, поскольку воспаленная, но неинфицированная ткань может быть ошибочно идентифицирована как инфекция (3).Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) -КТ также изучается в качестве метода визуализации для LVADI и была полезна для выявления инфекции компонентов LVAD и ответа на терапию (12,13). ПЭТ-КТ может также выявить неожиданные отдаленные участки инфекции, такие как паравертебральный абсцесс (12). Учитывая длительную бактериемию, которая часто сопровождает DLI, особенно с патогенами, такими как Staphylococcus aureus или Pseudomonas aeruginosa , оценка метастатических участков инфекции может иметь решающее значение.

Патогены

Возбудителями LVAD DLI являются преимущественно кожные организмы, включая S. aureus , коагулазонегативные стафилококки и Corynebacterium spp . Однако также часто выделяют P. aeruginosa и Enterobacteriaceae, при этом Candida обнаруживаются как менее частый патоген (14). Ниенабер и др. . оценили патогены, участвующие в местных инфекциях (которые включали DLI, инфекции карманов помпы, сердечно-сосудистые инфекции карманов имплантируемых электронных устройств и медиастинит без инфекции кровотока) и обнаружили, что наиболее частыми изолированными патогенами были грамположительные кокки (44.8%) и грамотрицательные палочки (24,1%) (4).

Полимикробные инфекции также распространены и могут поражать микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью. В одном опубликованном случае прогрессирующей полимикробной инфекции, вызванной устойчивостью к метициллину S. aureus (MRSA) и бета-лактамазой расширенного спектра Erwinia , пациенту в конечном итоге была проведена замена помпы без рецидива инфекции через 1 год (15). По мере того, как наше понимание эволюции DLI прогрессирует, становится очевидным, что полимикробные инфекции часто возникают из-за суперинфекции существующего инфицированного участка трансмиссии, в то время как пациент остается на супрессивной терапии исходного патогена.В этих случаях одним из наиболее частых вторичных патогенов является P. aeruginosa (16).

Кроме того, часто бывает трудно отличить комменсальные кожные организмы от настоящих патогенов. В недавнем примере первоначально подозревалось наличие Staphylococcus epidermidis DLI, но в конечном итоге аллергия на мембрану из электронного политетрафторэтилена, использовавшуюся во время операции, была определена как вероятная причина скоплений гнойной жидкости у пациента (17).

Патогенез

Трансмиссия LVAD обеспечивает идеальную поверхность для образования биопленок из-за своей большой площади поверхности, и образование биопленок было хорошо продемонстрировано на мышиной модели стафилококкового DLI (18).Считается, что биопленки также участвуют в патогенезе DLI из-за других биопленкообразующих организмов, таких как P. aeruginosa , Candida spp . И Enterococcus spp .

Биопленки возникают, когда бактерии прикрепляются к поверхности и образуют микроколонии, встроенные во внеклеточное полимерное вещество, известное как матрикс. В этой среде реальные организмы могут составлять всего 10% биомассы биопленки, а остальная часть биомассы биопленки состоит из матрикса.Состав матрикса варьируется от вида к виду и может защищать бактериальные клетки от иммунной системы хозяина и предотвращать проникновение антибиотиков (19). Эти факторы делают выбор антибиотиков особенно важным при лечении DLI.

Лечение

Руководства

На сегодняшний день не существует исчерпывающих руководств по лечению LVADI, хотя общие рекомендации по продолжительности лечения предложены Nienaber et al . рекомендуют 2-4 недели антимикробной терапии с хирургической обработкой или без хирургической обработки DLI.Супрессивные антибиотики не рекомендуются при изолированном DLI, но их следует рассмотреть при подозрении на инфекцию помпового кармана (4). Текущие рекомендации не касаются выбора эмпирической или таргетной антимикробной терапии для LVAD DLI.

Эмпирическая терапия

При любом подозрении на DLI необходимо получить культуру участка и начать эмпирическую терапию в ожидании результатов. Лучшая эмпирическая терапия DLI не установлена. При ранней локализованной инфекции часто используются пероральные антибиотики (4).Стандартного определения ранней локализованной инфекции не существует, но обычно ее описывают как дренаж или воспаление вокруг места выхода трансмиссии без системных симптомов или опасения по поводу основного абсцесса. В настоящее время рекомендованный эмпирический выбор антибиотиков для этих ранних инфекций в Университете Миннесоты — доксициклин 100 мг два раза в день в течение 14 дней с выбором антибиотика, скорректированным по мере необходимости на основе результатов посева. Другая опубликованная схема включает ципрофлоксацин 500 мг два раза в день и доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 10 дней (20).При более обширных местных инфекциях или при наличии системных симптомов пациенты помещаются в больницу для мониторинга, визуализации и приема антибиотиков широкого спектра действия в ожидании результатов посева.

Таргетная терапия

Когда патоген (ы), ответственный за DLI, идентифицирован, эмпирические антибиотики можно заменить на таргетную терапию. Однако часто доступно несколько вариантов, и выбор антибиотика в настоящее время основывается на сообщениях об анекдотических успехах, а не на строгих доказательствах.Например, несколько пероральных антибиотиков могут быть выбраны для поверхностного DLI MRSA, и такое же количество вариантов существует, если используется внутривенная терапия. Хотя потенциальные преимущества выбора определенных антибиотиков могут быть экстраполированы из литературы, относящейся к другим инфекциям, связанным с биопленкой, таким как костно-суставные инфекции с удерживаемым оборудованием, существуют значительные различия между поверхностями, вовлеченными в эти инфекции, и местом выхода трансмиссии (21). Несмотря на растущую базу литературы, посвященной LVADI, в настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по выбору антибиотиков.

Это отсутствие доказательств вызывает особое недоумение, когда рифампицин рассматривается как часть схемы лечения. Рифампицин — бактерицидный антибиотик, способный проникать в биопленки и уничтожать их (22). Его можно использовать только в качестве дополнительной терапии с другим антибиотиком из-за возможности развития резистентности, но он демонстрирует синергизм со многими распространенными антибиотиками, что делает его привлекательным дополнением к терапии DLI (23). Однако рифампицин взаимодействует с варфарином и вызывает значительную нестабильность МНО, приводящую к таким осложнениям, как GIB и CVA (23).На сегодняшний день ни риск кровотечений, ни потенциальные преимущества лечения рифампицином у пациентов с LVADI не изучались. Однако известно, что инфекция является фактором риска развития GIB у пациентов с LVAD (24). Кроме того, стойкая инфекция кровотока у пациентов с LVAD ассоциирована с CVA всех причин (25). Поэтому определение риска и пользы от применения рифампицина в этой популяции особенно важно.

Супрессивная терапия

Супрессивная антимикробная терапия при LVADI часто используется в случаях обширной или рецидивирующей инфекции.Фактически, Nienaber и др. . обнаружили, что 35% пациентов с местными инфекциями получали супрессивные пероральные противомикробные препараты (4). Однако риски и преимущества подавления остаются неясными. В одном из часто цитируемых небольших исследований 5/16 (31%) пациентов, получавших хронические противомикробные препараты, испытали клиническую неудачу. В исследовании не удалось сделать однозначных выводов из-за небольшого размера выборки (26). Таким образом, на сегодняшний день данных недостаточно для выбора терапии.

Обмен устройствами

Обмен устройствами может использоваться для достижения контроля источника в иначе трудноразрешимых DLI, и 0.6-11% замен устройств совершаются на предмет заражения. В то время как одно исследование показало, что 6,5% пациентов, перенесших замену помпы, умирают в течение 30 дней, другое исследование не показало разницы в смертности между группой, получавшей замену, и группой без замены (27,28). Недавняя серия случаев и обзор литературы показали, что данные об успешных подходах и результатах замены устройств остаются ограниченными из-за различий в патогенах, характеристиках пациентов и подходах к ведению среди опубликованных случаев (29).В то время как замена устройства должна оставаться рассмотрением при тяжелых инфекциях, более крупные исследования пациентов, подвергающихся обмену, помогут определить, каким пациентам следует предложить обмен устройства, полезность таких вмешательств, как гранулы, пропитанные антибиотиком, и идеальное использование антибиотиков после процедуры.

Точно так же трансплантат можно использовать для лечения DLI. В исследовании 2015 года пациентов с активным DLI на момент трансплантации не было обнаружено различий в продолжительности пребывания в больнице, инфекциях или смертности через 30 месяцев (30).Безопасность трансплантации у пациентов с плохо контролируемыми инфекциями неясна, хотя есть сообщения о случаях хороших результатов в этих условиях (31).

Альтернативные методы лечения

Частая неспособность традиционных антибиотиков контролировать DLI привела к возобновлению интереса к альтернативным методам лечения. Многие из предложенных методов лечения используются в настоящее время при лечении хронических ран. Некоторые из них, например мед медицинского качества и антибиотики местного действия, используются, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности в этой группе пациентов.Остальные в настоящее время находятся под следствием. Ультрафиолетовое излучение B (UVB) использовалось при лечении хронических ран, но не на выходе из трансмиссии из-за опасений по поводу воздействия ультрафиолета B на материалы трансмиссии. Недавнее пилотное исследование in vitro и показало, что терапия UVB может изменить эластичность материалов трансмиссии HeartMate II, но что это изменение не может быть пагубным, что обнадеживает как направление будущих исследований (32). Исследования UVB, а также других альтернативных методов лечения ценны, поскольку эти методы лечения часто позволяют избежать таких осложнений, как устойчивость к антибиотикам, лекарственные взаимодействия и инфекция, вызванная Clostridium difficile , которая может возникнуть при постоянном использовании традиционных антибиотиков.

Профилактика

Метод имплантации и тип устройства

Частота заражения может различаться для разных типов устройств VAD, хотя это не было окончательно показано. Единственное ретроспективное обсервационное исследование пациентов, получающих LVAD как BTT, проведенное Haglund et al . продемонстрировали 17% повторную госпитализацию для DLI среди получателей HeartMate II против . 2% реадмиссия для получателей HeartWare HVAD (P = 0,03). Однако небольшой размер выборки (n = 81) и ретроспективный дизайн исследования предполагают, что для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования (20).Другое недавнее исследование показало, что частота DLI для HeartWare HVAD составляет 0,25 событий на пациенто-год (33). Одним из потенциальных преимуществ HVAD является его меньший диаметр трансмиссии, поскольку считается, что меньший диаметр связан с более низким уровнем заражения (1,33).

Продолжаются усилия по оптимизации методов имплантации трансмиссии с целью снижения DLI (34–36). Одно многообещающее исследование Дина и др. . сравнили показатели DLI у пациентов с частично обнаженной (контрольная группа) или полностью имплантированной под кожу дакроновой частью карданной передачи HeartMate II (группа силикон-кожа).Их результаты показали, что уровень распространенности DLI за 1 год составил 9% в группе силикон-кожа против . 23% в контрольной группе (37). Тем не менее, идеальная длина силикона без дакронового покрытия для интернализации остается неясной (38).

Nutrition

Питание также стало возможным предиктором DLI, требующего госпитализации. В исследовании Imamura et al . концентрация сывороточного альбумина и низкий индекс массы тела при выписке из больницы после имплантации LVAD независимо друг от друга предсказывали повторную госпитализацию из-за DLI.Основываясь на этих выводах, авторы разработали систему оценки, которая разделяет пациентов на низкий, средний или высокий риск DLI, требующих госпитализации, на основе этих двух параметров. Хотя это исследование было ограничено его дизайном как ретроспективное исследование в одном центре, эти результаты показывают, что оптимизация питания пациентов с недавно имплантированными устройствами может помочь предотвратить госпитализацию из-за DLI (39).

Повязки трансмиссии

Обычно место выхода трансмиссии очищается антисептиком, таким как хлоргексидин, перекись водорода или повидон-йод, и одевается стерильно ежедневно или еженедельно.Затем площадка обычно стабилизируется с помощью устройства фиксации трансмиссии. В настоящее время не существует стандартного протокола для смены повязок трансмиссии, хотя предпринимаются усилия для оценки удобства и эффективности готовых наборов для перевязки (40). Небольшое исследование 2015 года не показало разницы между ежедневной и еженедельной сменой повязок в проспективном исследовании, но исследование было значительно ограниченным, поскольку за пациентами наблюдали только в течение 30 дней после выписки из больницы (41).

В другом недавнем исследовании места выхода трансмиссии были покрыты октенидином с добавлением или без добавления мербромина в неслепом исследовании.За 2 года в группе мербромина не было пациентов с DLI против . У 11,8% пациентов стандартной группы развиваются инфекции (42). Это исследование предполагает, что мы выиграем от более тщательной оценки технического обслуживания места выхода трансмиссии и альтернативных стратегий перевязки как простого и эффективного метода уменьшения или предотвращения DLI.

Выводы

В последние годы наше понимание эпидемиологии и эволюции LVAD DLI улучшилось. Кроме того, были предприняты первые шаги по оптимизации методов имплантации LVAD и корректировке технического обслуживания места выхода трансмиссии в качестве методов предотвращения DLI.Однако срочно необходимы дальнейшие исследования для определения научно-обоснованного лечения этих инфекций, включая выбор режимов антибиотиков, активных в отношении биопленок, необходимость замены устройства и полезность подавляющих антибиотиков.

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить Гэри М. Данни за полезные обсуждения во время подготовки этой рукописи. Эта работа была поддержана Премией Национальных институтов здравоохранения, клинической и трансляционной науки Университета Миннесоты [UL1TR000114].

Сноски

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Список литературы

1. Переда Д., Конте СП. Инфекции привода устройства вспомогательного левого желудочка. Кардиол Клин 2011; 29: 515-27. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ахтер С.А., Бадами А., Мюррей М. и др. Повторная госпитализация после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком: частота, причины и анализ затрат. Энн Торак Сург 2015; 100: 884-9. [PubMed] [Google Scholar] 3.Wickline SA, Fischer KC. Можно ли визуализировать инфекции в имплантированных устройствах? ASAIO J 2000; 46: S80-1. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ниенабер Дж. Дж., Кусне С., Риаз Т. и др. Клинические проявления и лечение инфекций, связанных с вспомогательными устройствами левого желудочка. Clin Infect Dis 2013; 57: 1438-48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Трахтенберг Б.Х., Кордеро-Рейес А., Элиас Б. и др. Обзор инфекций у пациентов с вспомогательными устройствами левого желудочка: профилактика, диагностика и лечение. Методист Дебейки Кардиоваск Дж. 2015; 11: 28-32.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Гольдштейн Д. Д., Нафтель Д., Холман В. и др. Устройства с непрерывным потоком и инфекции чрескожных участков: клинические результаты. Трансплантация легкого сердца J 2012; 31: 1151-7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Коваль С.Е., Ракита Р., Сообщество специалистов по инфекционным заболеваниям AST. Инфекции, связанные с вспомогательными желудочковыми устройствами, и трансплантация твердых органов. Am J трансплантат 2013; 13 Дополнение 4: 348-54. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ханнан М.М., Хусейн С., Маттнер Ф. и др. Рабочая формулировка для стандартизации определений инфекций у пациентов, использующих вспомогательные устройства для желудочков.Трансплантация легкого сердца J 2011; 30: 375-84. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лушадж Э.Б., Бадами А., Осаки С. и др. Влияние возраста на результаты имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком. Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg 2015; 20: 743-8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Zierer A, Melby SJ, Voeller RK и др. Поздние инфекции привода: ахиллесова пята для продолжительной поддержки вспомогательного устройства левого желудочка. Энн Торак Сург 2007; 84: 515-20. [PubMed] [Google Scholar] 11. Леви Д. Т., Минамото Г. Ю., Да Силва Р. и др.Роль ОФЭКТ-КТ галлия в диагностике инфекций вспомогательных устройств левого желудочка. ASAIO J 2015; 61: e5-10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Dell’Aquila AM, Mastrobuoni S, Alles S и др. Роль позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии фтор-18-фтордезоксиглюкозы в диагностике и клиническом ведении инфекций у пациентов, получающих лечение с помощью вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком. Энн Торак Сург 2016; 101: 87-94. [PubMed] [Google Scholar] 13.Fujino T, Higo T, Tanoue Y и др. ФДГ-ПЭТ / КТ для инфекции трансмиссии у пациента с имплантируемым вспомогательным устройством левого желудочка. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17:23. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ниенабер Дж., Вильгельм МП, Сохаил МР. Современные концепции диагностики и лечения инфекций вспомогательных устройств левого желудочка. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11: 201-10. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хамдан Р., Али Ф., Сааб М. Осложненная инфекция вспомогательного устройства левого желудочка, вылеченная с помощью замены помпы и апикальной резекции левого желудочка.Искусственные органы 2015; 39: 981-2. [PubMed] [Google Scholar] 16. Коваль С.Е., Туита Л., Моазами Н. и др. Эволюция и влияние инфекции приводной линии в большой когорте реципиентов вспомогательного желудочкового вспомогательного устройства с непрерывным потоком. Трансплантация легкого сердца J 2014; 33: 1164-72. [PubMed] [Google Scholar] 17. Корнбергер А., Вальтер В., Халил М. и др. Подозрение на участие EPTFE мембраны в стерильном внутригрудном абсцессе и эмпиеме перикарда у реципиента LVAD с множественной аллергией: отчет о клиническом случае. J Кардиоторак Хирург 2015; 10: 99.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Тоба Ф.А., Акаши Х., Аррекубиета С. и др. Роль биопленки в инфекциях трансмиссии желудочковых вспомогательных устройств Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 1259-64. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Флемминг Х.С., Вингендер Дж. Матрица биопленки. Нат Рев Микробиол 2010; 8: 623-33. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хаглунд Н.А., Дэвис М.Э., Трикарико Н.М. и др. Повторная госпитализация после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком: различия, наблюдаемые между двумя современными типами устройств.ASAIO J 2015; 61: 410-6. [PubMed] [Google Scholar] 21. Coiffier G, Albert JD, Arvieux C, et al. Оптимизация комбинированной терапии рифампицином при стафилококковых костно-суставных инфекциях. Суставная кость позвоночника 2013; 80: 11-7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Тан Х.Дж., Чен С.К., Ченг К.С. и др. Эффективность in vitro и профили резистентности комбинированных схем на основе рифампина для заделанного биопленкой метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus. Противомикробные агенты Chemother 2013; 57: 5717-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Lopilato AC, Doligalski CT, Caldeira C. Анализ заболеваемости и факторов риска желудочно-кишечного кровотечения и помпового тромбоза у получателей вспомогательных устройств левого желудочка. Искусственные органы 2015; 39: 939-44. [PubMed] [Google Scholar] 25. Trachtenberg BH, Cordero-Reyes AM, Aldeiri M и др. Стойкая инфекция кровотока у пациентов, получающих поддержку с помощью вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным кровотоком, связана с повышенным риском цереброваскулярных нарушений. Ошибка карты J 2015; 21: 119-25. [PubMed] [Google Scholar] 26.Дженнингс Д.Л., Чопра А., Чемберс Р. и др. Клинические результаты, связанные с хронической подавляющей антимикробной терапией у пациентов с вспомогательными устройствами для левого желудочка с непрерывным потоком. Искусственные органы 2014; 38: 875-9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Моазами Н., Милан, Калифорния, Джон Р. и др. Замена помпы при отказе вспомогательного устройства левого желудочка может быть выполнена безопасно и связана с низкой смертностью. Энн Торак Сург 2013; 95: 500-5. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ананд Дж., Сингх С.К., Эрнандес Р. и др. Замена вспомогательного желудочкового вспомогательного устройства с непрерывным потоком воздуха безопасна и эффективна для продления времени поддержки у пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии.J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 267-75, 278.e1. [PubMed] 29. Леви Д.Т., Го Ю., Симкинс Дж. И др. Замена вспомогательного устройства левого желудочка при хронической инфекции: серия случаев и обзор литературы. Transpl Infect Dis 2014; 16: 453-60. [PubMed] [Google Scholar] 30. Bhatia N, Voelkel AJ, Hussain Z, et al. Безопасность и возможность индукционной иммуносупрессии, когда приводная инфекция является показанием для трансплантации сердца. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2015; 63: 675-83. [PubMed] [Google Scholar] 31.Swartz TH, Huprikar S, Labombardi V и др. Трансплантация сердца пациенту с гетерорезистентным ванкомицин-промежуточным Staphylococcus aureus, вспомогательным устройством для желудочков, медиастинитом и бактериемией. Transpl Infect Dis 2013; 15: E177-81. [PubMed] [Google Scholar] 32. Эванс А.С., Райт Г.А., МакКэндлесс С.П. и др. Ультрафиолетовое излучение влияет на механические свойства трансмиссии Thoratec HeartMate II: экспериментальный эксперимент. ASAIO J 2015; 61: 731-3. [PubMed] [Google Scholar] 33. Джон Р., Ааронсон К.Д., Пае В.Е. и др.Приводные инфекции и сепсис у пациентов, получающих систему HVAD в качестве вспомогательного устройства для левого желудочка. Трансплантация легкого сердца J 2014; 33: 1066-73. [PubMed] [Google Scholar] 34. Флейсснер Ф., Авсар М, Малехса Д. и др. Снижение инфекций трансмиссии за счет двойного туннелирования трансмиссии вспомогательных устройств левого желудочка. Искусственные органы 2013; 37: 102-7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Энтвистл Дж. Интраоперационное позиционирование, чтобы изоляция трансмиссии не использовалась в качестве канала для инфицирования кармана вспомогательного устройства левого желудочка.J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 2437. [PubMed] [Google Scholar] 36. Pinninti M, Thohan V, Sulemanjee NZ. Изоляция трансмиссии как канал для инфекции кармана вспомогательного устройства левого желудочка. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: e135-6. [PubMed] [Google Scholar] 37. Дин Д., Каллель Ф., Эвальд Г.А. и др. Снижение уровня заражения трансмиссий: результаты реестра HeartMate II Multicenter Driveline Silicone Skin Interface (SSI). Трансплантация легкого сердца J 2015; 34: 781-9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рубинфельд Г., Левин Дж. П., Рейентович А. и др.Управление быстро восходящей инфекцией трансмиссионного туннеля. J Card Surg 2015; 30: 853-5. [PubMed] [Google Scholar] 39. Имамура Т., Кинугава К., Нитта Д. и др. Повторную госпитализацию из-за инфекции трансмиссии можно предсказать по новой шкале с использованием сывороточного альбумина и индекса массы тела во время долгосрочной поддержки вспомогательного устройства для левого желудочка. J Artif Organs 2015; 18: 120-7. [PubMed] [Google Scholar] 40. Иселер Дж., Хаджич К.Г. Разработка набора и видео для стандартизации изменений повязок для вспомогательного устройства левого желудочка.Прог трансплантация 2015; 25: 224-9. [PubMed] [Google Scholar] 41. Вус Л., Мэннинг М., Энтвистл Дж. У., 3-й. Инфекция трансмиссии вспомогательного устройства левого желудочка и частота смены повязок у госпитализированных пациентов. Сердце легкое 2015; 44: 225-9. [PubMed] [Google Scholar] 42. Менон А.К., Барански С.К., Унтеркофлер Дж. И др. Специальное лечение и уход за раной места выхода трансмиссии после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2015; 63: 670-4. [PubMed] [Google Scholar]

Инфекции привода устройства вспомогательного левого желудочка в трех современных устройствах — Schlöglhofer — 2021 — Искусственные органы

1 ВВЕДЕНИЕ

Вспомогательные устройства для желудочков (VAD) — это признанный терапевтический вариант ¹ для пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии и обеспечивает поддержку кровообращения до восстановления миокарда, трансплантации сердца или в качестве целевой терапии.За последнее десятилетие механическая поддержка кровообращения еще больше улучшила выживаемость пациентов и качество жизни за счет улучшения конструкции и долговечности устройств. ² Тем не менее, инфекция остается серьезным нежелательным явлением и важной причиной заболеваемости и смертности у реципиентов VAD ² со значительными различиями в передовых методах профилактики и лечения инфекций и ухода за карданом в местах выхода. ^{3, 4} Инфекция встречается у 60% пациентов с VAD ⁴ и является наиболее частым нежелательным явлением в течение первых 3 месяцев и наиболее частым нежелательным явлением в последующий период. ² Три категории инфекции были определены для пациентов с VAD: VAD-специфические инфекции, VAD-связанные инфекции и не-VAD инфекции. ⁵ Инфекция, специфическая для VAD, может поражать насос, канюлю, карман или трансмиссию. Связанная с помпой чрескожная инфекция трансмиссии (DLI) как основная причина повторной госпитализации составляет 13% повторных госпитализаций. ⁵ DLI в основном вызывается бактериями, продуцирующими биопленку, и при отсутствии лечения может привести к глубоким инфекциям и сепсису, что может привести к летальному исходу. ⁷ Таким образом, анализ факторов риска, а также раннее выявление DLI имеют решающее значение для оптимизации результатов. Цель исследования — охарактеризовать частоту DLI, оценить связь повторной госпитализации, связанной с DLI, с клиническими исходами и патогенным профилем DLI, а также определить демографические или клинические параметры как факторы риска и возможные предикторы повторной госпитализации DLI.

2 ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

2.1 Исследуемая популяция

Это ретроспективное одноцентровое исследование включало 183 пациента с вспомогательным устройством левого желудочка (LVAD) после первичной выписки из больницы в период с января 2013 года по июль 2017 года.Протокол исследования был одобрен Экспертным советом учреждения. Первичной конечной точкой, представлявшей интерес в этом исследовании, было отсутствие повторной госпитализации DLI через 2 года после имплантации. Вторичные исходы включали факторы риска повторной госпитализации DLI и смертность от всех причин в течение периода наблюдения. Мы извлекли исходные характеристики и лабораторные параметры пациентов с повторной госпитализацией, связанной с DLI (RDLI), без повторной госпитализации, но без DLI, лечившихся в амбулаторных условиях (NRDLI) и без DLI (NoDLI).Также оценивались стратегии лечения DLI в группах RDLI и NRDLI, а также микробиологический профиль DLI. Чтобы определить клинические параметры как потенциальные предикторы повторной госпитализации, связанные с DLI, в группе RDLI оценивали лабораторные данные во время последующего наблюдения за 30, 60 и 90 дней до повторной госпитализации и в день повторной госпитализации. В группе NRDLI были проанализированы лабораторные параметры, оцененные во время последующего наблюдения во время диагностики DLI, и все доступные лабораторные значения пациентов с NoDLI, оцененные во время регулярного амбулаторного наблюдения без признаков DLI (без положительного мазка) (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. Демографические и лабораторные параметры во время наблюдения

	Реадмиссия ДЛИ (n = 23)	DLI без реадмиссии (n = 27)	P значение *	Нет DLI (n = 133 a )	P значение **
Возраст имплантата, лет	59.0 (14,0)	56,5 (14,3)	,77	58,0 (14,8)	,75
Пол мужской	22 (81,5)	21 (91.3)	,43	156 (85,0)	,77
Масса, кг	83,0 (22,3)	81,3 (16,0)	.68	82,8 (23,8)	,29
ИМТ, кг / м 2	28,3 (7,0)	26,1 (6,5)	,33	26.4 (6,6)	,12
История курения, n (%)	15 (65,2)	10 (37,0)	0,045	39 (29.3)	.001
Сахарный диабет, n (%)	10 (47,8)	8 (29,6)	,22	42 (31.6)	,15
Устройство, n (%)
HVAD	16 (69,6)	16 (59,3)	,76	79 (59.4)	.04
HeartMate II	2 (8,7)	3 (11,1)		38 (28,6)
HeartMate 3	5 (21.7)	8 (29,6)		16 (12,0)
Стратегия, n (%)
Назначение терапии	7 (29,6)	(27,2)	.36	38 (28,9)	,20
Мост к трансплантату	4 (18,5)	10 (36,4)		48 (36,7)
Мост к кандидатуре	12 (51.9)	10 (36,4)		46 (33,6)
Мост к выздоровлению	0 (0,0)%	0 (0,0)		1 (0,8)
Уровень INTERMACS, n (%)
1	2 (8.0)	3 (11,2)	,39	39 (29,6)%	0,07
2	3 (12,0)	4 (14.8)		21 (16,0)%
3	9 (40,0)	10 (37,0)		35 (25,6)%
4-7	9 (40.0)	10 (37,0)		38 (28,8)%
Альбумин, г / л	37,0 (7,4)	42,9 (4,2)	<.001>	42,1 (5,3)
CRP, мг / дл	2,93 (18,78)	0,79 (2.20)		0,62 (1,10)
Лейкоциты, г / л	10.41 (7,83)	8,17 (4,31)	.026	7,39 (2,88)
INR	2.55 (1,12)	2,60 (0,85)	0,57	2,70 (0,70)	,549
aPTT, с	50,2 (21,1)	46.0 (11,7)	0,094	45,3 (9,5)	.001
TCT, с	27,0 (-)	37.0 (19,0)	,548	30,0 (9,0)	,533
Фибриноген, мг / дл	592 (220)	387 (125)	<.001>	432 (123)

Примечание

• Данные представлены в виде n (%) или среднего ± стандартное отклонение для нормально распределенных данных или в виде медианы с межквартильным размахом для ненормально распределенных данных.Жирным шрифтом выделены значения P
• Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ИМТ, индекс массы тела; CRP, C-реактивный белок; DLI, чрескожная инфекция трансмиссии, связанная с помпой; INR — международный нормализованный коэффициент; INTERMACS, Межведомственный регистр поддержки кровообращения с механической поддержкой; с, секунды; TCT, время свертывания тромбина.
• ^a На основании n = 617 лабораторных проб, собранных у 133 пациентов без DLI во время последующего наблюдения без каких-либо симптомов DLI.
• * P значение, отражающее статистические различия между DLI-реадмиссией и DLI без реадмиссии.
• ** P значение, отражающее статистические различия между повторной передачей DLI и группой без DLI.

2.2 Послеоперационная перевязка

Процедура перевязки места выхода трансмиссии была выполнена в соответствии с консенсусом ISHLT ⁴ , включая асептическую технику, перчатки, маску и колпачок, на основе одной и той же стандартной операционной процедуры для всех пациентов.Повязки на раны накладывали мягким антисептическим раствором октенидина (Octenisept, Schülke & Mayr GmbH, Нордерштедт, Германия) и пленкой, не препятствующей укусу (Cavilon, 3M, Миннеаполис, Миннесота, США). Место выхода трансмиссии было покрыто защитной повязкой, включая пленочный компресс с прорезью (Askina Pad 5 × 5 см, B. Braun Hospicare Ltd., Слайго, Ирландия) и полупроницаемой фольгой (IV3000 10 × 12 × м, Smith & Nephew Medical. Ltd, Халл, Великобритания). После заживления и при отсутствии дренажа перевязка повторялась два-три раза в неделю.Трансмиссии были зафиксированы с помощью связующего (фиксация SECUTAPE Nanoplast, TechniMed AG, Роршах, Швейцария), чтобы минимизировать перемещение трансмиссии.

2.3 Определение инфекций, связанных с LVAD, и управление инфекциями

VAD-специфические инфекции можно разделить на поверхностные инфекции и глубокие инфекции. ⁶ Чрескожные инфекции трансмиссии, связанные с LVAD, были определены ⁷ как инфекции, требующие антимикробной терапии при наличии клинических признаков инфекции, таких как боль, лихорадка, дренаж из места выхода и / или лейкоцитоз.Согласно предложению группы Sharp Memorial ⁸ или DESTINE, классификация ⁹ DLI стадий с 1 по 5 может быть полезна для обсуждения стратегии лечения. При подозрении на DLI для раннего лечения (стадия 1 или 2) в когорте NRDLI проводилось полное обследование на инфекционные заболевания, включая информацию о бактериальных культурах и ежедневный уход за раной с помощью стерильной пропитанной серебром повязки (AQUACEL Ag, ConvaTec, Мюнхен, Германия). без реадмиссии. Эмпирическая противомикробная терапия с акцентом на Staphylococcus была начата до тех пор, пока конкретный патоген не был выделен из бактериальной культуры, включая переход на таргетную терапию в зависимости от чувствительности.На стадии 3, характеризующейся обильным дренированием и болезненностью, некоторые пациенты были госпитализированы. Все пациенты со стадией 4 или 5 были повторно госпитализированы (RDLI) и пролечены целевой антибактериальной терапией на основе бактериальной культуры в месте выхода трансмиссии. Для пациентов с RDLI была возможна хирургическая обработка раны и использование закрывающего устройства с помощью вакуума. Успешное лечение DLI определяется как отсутствие клинических признаков инфекции, включая отрицательный анализ мазка бактериальной культуры, взятой из места выхода трансмиссии.

2.4 Статистический анализ

Описательная статистика представлена ​​в виде среднего значения ± стандартное отклонение для непрерывных переменных и числа (в процентах) для категориальных переменных. В тех случаях, когда непрерывные переменные были распределены ненормально, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Нормальное распределение оценивали с помощью теста Шапиро-Уилка. Для оценки статистической значимости категориальных переменных использовался критерий Пирсона χ ² или точный критерий Фишера, критерий Стьюдента t или критерий Манна-Уитни U для непрерывных переменных и односторонний дисперсионный анализ ANOVA или критерии Краскела-Уоллиса. используется для тестирования между более чем двумя непрерывными группами.Клинические исходы сравнивались между когортами с использованием отношения рисков (HR), оцененного на основе модели пропорциональных рисков Кокса для смерти от всех причин с DLI в качестве зависящей от времени ковариаты. Клинически значимые факторы риска смертности и развития DLI были выбраны в качестве ковариат для этой модели. Анализ выживаемости Каплана-Мейера с использованием статистики Мантел-Кокса использовался для изучения времени до первой повторной госпитализации. Последующее наблюдение за пациентами подвергалось цензуре, когда пациенты перенесли трансплантацию сердца, эксплантацию устройства или у них истек срок годности.Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P

3 РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Характеристики пациента

Исследуемая популяция состояла из 183 пациентов с непрерывным потоком LVAD после первичной выписки. В нашей когорте были имплантированы три различных устройства: n = 43 (23.5%) HeartMate II (HMII) (Abbott Inc, Чикаго, Иллинойс, США), n = 29 (15,8%) HeartMate 3 (HM3) (Abbott Inc) и n = 111 (60,7%) HVAD (Medtronic Inc, Миннеаполис, США). Миннесота, США). Пациенты (32,8%) получили VAD как мост к трансплантации, 27,9% в качестве целевой терапии, 35,5% как мост к кандидатуре и 0,5% как мост к выздоровлению. Средний возраст пациентов составлял 58,0 (14,0) лет, средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 26,6 (6,6) кг / м ² , 14,8% составляли женщины.

В 24 месяца, 23 (12.6%) пациентов имели повторную госпитализацию, связанную с DLI (RDLI), и 160 (87,4%) пациентов не имели повторной госпитализации, связанной с DLI. Из пациентов без повторной госпитализации 27 (14,7% всей когорты) испытали DLI, но лечились в амбулаторных условиях (NRDLI), а 133 (72,7% всей когорты) не имели DLI (NoDLI). Исходные демографические и лабораторные параметры, оцененные в день повторной госпитализации (RDLI, n = 23), во время последующего наблюдения во время диагностики DLI (NRDLI, n = 27) или во время последующего наблюдения без каких-либо симптомов DLI (без DLI, n = 133) представлены в таблице 1.Не было получено данных DLI из n = 617 лабораторных образцов (в среднем 4,6 образца на пациента). Возраст, пол, ИМТ, диабет, история курения, стратегия имплантации и уровень Межведомственного реестра для механической поддержки кровообращения (INTERMACS) не были обнаружены как факторы риска для развития повторной госпитализации, связанной с DLI (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Независимые факторы риска повторной госпитализации, связанной с DLI (многомерная модель пропорциональных рисков Кокса)

Переменные	Коэффициент опасности	Доверительный интервал (95%)	P значение
Возраст имплантата, лет	1.020	0,954–1,089	,566
Пол, женский	2,024	0,453-9,038	,356
ИМТ, кг / м 2	0.928	0,743–1,160	,512
История курения	1,410	0,494-4,024	,520
Диабет	1.583	0,560-4,476	,386
Устройство
HeartMate II	исх.
HVAD	4.522	0,584-35,024	0,149
HeartMate 3	10,824	1,264-92,681	0,030
Стратегия
Мост к кандидатуре	исх.
Мост к трансплантации	0.669	0,190–2,353	,531
Назначение терапии	0,128	0,016–1,025	0,053
Мост к выздоровлению	–	–	–

• Значения, выделенные жирным шрифтом, обозначают P -значения
• Сокращения: ИМТ, индекс массы тела; DLI, чрескожная инфекция трансмиссии, связанная с помпой; ссылка, ссылка.

Значительно больше пациентов с RDLI (65,2%) имели в анамнезе курение до имплантации LVAD по сравнению с пациентами NRDLI (37%, P = 0,045) и NoDLI (29,3%, P = 0,001). Уровни сывороточного альбумина были ниже в когорте RDLI [37,0 (7,4) г / л] по сравнению с пациентами с NRDLI [42.9 (4,2) г / л, P P P P P P =.001) и тенденцию к более высокому АЧТВ по сравнению с пациентами с NoDLI ( P = 0,094). Как показано в таблице 1, не было обнаружено различий в международном нормализованном соотношении (INR) и времени свертывания тромбина (TCT) между RDLI, NRDLI и NoDLI.

3.2 Микробиологические профили и стратегии лечения DLI

Микробиологический профиль DLI продемонстрировал преобладание видов Staphylococcus и Pseudomonas в нашей когорте LVAD. Staphylococcus aureus был наиболее частым патогеном в RDLI (52,0%) и NRDLI (59,4%), вторым по распространенности видом был Pseudomonas aeruginosa в RDLI (16,0%) и Staphylococcus epidermis в NRDLI (12,5%). . Сводку всех патогенов, обнаруженных у пациентов с RDLI и NRDLI, можно найти в дополнительных онлайн-данных, Таблица S1.

Стратегии лечения DLI статистически значимо различались ( P <.001 rdli nrdli dli. dli> P = 0,49).

ТАБЛИЦА 3. Стратегии лечения DLI и результаты пациентов с DLI, стратифицированных по повторной госпитализации из-за инфекции

	Реадмиссия ДЛИ (n = 23)	DLI без реадмиссии (n = 27)	P значение
Стратегия лечения, n (%)
Бактериостатическая серебряная смена повязки	0 (0.0)	9 (33,3)
Пероральные антибиотики	5 (22,2)	18 (66,7)
Внутривенные антибиотики таргетного действия	12 (51.9)	0 (0,0)
Хирургическая обработка раны	1 (3,7)	0 (0,0)
Закрытие с помощью вакуума	5 (22,2)	0 (0.0)
Исходы лечения, n (%)
Успешное лечение DLI	21 (92.6)	27 (100,0)	,49
Умер из-за DLI	2 (7,4)	0 (0,0)
Замена насоса	0 (0.0)	0 (0,0)

Примечание

• Данные представлены как n (%). Жирным шрифтом выделены значения P
• Сокращения: DLI, заражение трансмиссии; в / в, внутривенно.

3.3 Прогнозирование реадмиссии DLI

Лабораторные параметры как потенциальные предикторы повторной госпитализации, связанные с DLI за 90 дней до повторной госпитализации, суммированы в таблице 4. CRP при повторной госпитализации DLI был значительно выше, чем за 60 и 90 дней до этого, но ниже ( P P <.05 dli> P = 0,019], но довольно схожи за 30 и 60 дней до повторной госпитализации [9,28 (3,72) и 8,34 ( 3.19), P > .078].

ТАБЛИЦА 4. Лабораторные параметры за 30–90 дней до повторной госпитализации в DLI

	Реадмиссия DLI (n = 23)	за 30 дней до реадмиссии (n = 14)	P значение *	60 дней до реадмиссии (n = 15)	P значение **	90 дней до реадмиссии (n = 16)	P значение ***
CRP, мг / дл	2.93 (18,78)	3,30 (3,36)		1,33 (2,67)		2.41 (4,33)
Лейкоциты, г / л	10,41 (7,83)	9,28 (3,72)	0,084	8.34 (3,19)	0,078	7,18 (3,83)	0,019
INR	2,55 (1,12)	2.40 (1,35)	> 0,99	1,80 (1,35)	,35	2,40 (0,70)	0,086
aPTT, с	50.15 (21,1)	45,7 (4,1)	0,094	45,0 (5,6)	> 0,99	45,1 (8,2)	,385
TCT, с	27.0 (-)	–	–	–	–	–	–
Фибриноген, мг / дл	592 (220)	500 (157)	.046	451 (224)		496 (151)

Примечание

• Данные представлены в виде n (%) или среднего ± стандартное отклонение для нормально распределенных данных или в виде медианы с межквартильным размахом для ненормально распределенных данных.Жирным шрифтом выделены значения P
• * P Значение , указывающее на статистические различия между повторной госпитализацией DLI и 30 днями до повторной госпитализации.
• ** P Значение , указывающее на статистические различия между повторной госпитализацией DLI и 60 днями до повторной госпитализации.
• *** P Значение, указывающее на статистические различия между повторной госпитализацией в DLI и за 90 дней до повторной госпитализации.

3.4 Повторная госпитализация DLI и влияние на результаты

Отсутствие повторной госпитализации DLI, связанной с помпой, через 24 месяца составило 87,4% (95% ДИ, 82,5–92,2%) (Рисунок 1). На долгосрочную выживаемость во время поддержки LVAD (таблица 5) не влияло возникновение DLI (HR, 1,001; 95% ДИ, 0,999–1,002; P = 0,16).

Отсутствие повторной госпитализации инфекции в трансмиссию.Пунктирные линии представляют 95% доверительный интервал [Цветную диаграмму можно посмотреть на сайте wileyonlinelibrary.com] ТАБЛИЦА 5. Выживаемость во время поддержки LVAD (многомерная модель пропорциональных рисков Кокса с DLI как зависящая от времени ковариата)

Переменные	Коэффициент опасности	Доверительный интервал (95%)	P значение
Возраст имплантата, лет	1.062	1.006-1.112	0,030
Пол, женский	0,306	0,072–1,309	.110
ИМТ, кг / м 2	1.056	0,886-1,259	. 540
История курения	1,629	0.698-3.806	0,259
Диабет	1.457	0,732–2,899	.284
DLI	1.001	0,999–1,002	.155
Устройство
HeartMate II	исх.
HVAD	0.734	0,302–1,78	, 494
HeartMate 3	0,387	0,076–1,966	0,252
Стратегия
Мост к кандидатуре	исх.
Мост к трансплантации	0.107	0,030–0,379	.001
Назначение терапии	0,433	0,128–1,130	.082
Мост к выздоровлению	–	–	–
Уровень INTERMACS	0,996	0.714-1,389	. 982

• Значения, выделенные жирным шрифтом, обозначают P -значения
• Сокращения: ИМТ, индекс массы тела; DLI, чрескожная инфекция трансмиссии, связанная с помпой; INTERMACS, Межведомственный регистр поддержки кровообращения с механической поддержкой; LVAD, вспомогательное устройство левого желудочка; ссылка, ссылка.

Свобода от повторной госпитализации DLI была сопоставима для HMII и HVAD (98% против 87%; HR, 4,52; 95% CI, 0,58-35,02; P = 0,15), но значительно ниже для HM3 (72%; HR, 10,82; 95% ДИ 1,26-92,68; P = 0,03). (Фигура 2). Однако выживаемость с HMII была сопоставима с HM3 (83,7% против 88,4%; HR, 0,38; 95% ДИ, 0,076-1,966; P = 0,25) и HVAD (83,7% против 78,5%; HR 0,73; 95% ДИ, 0.302-1,782; P = 0,49) (Таблица 5).

Отсутствие повторной регистрации инфекции в трансмиссии в зависимости от типа устройства. Пунктирные линии представляют 95% доверительный интервал [Цветную диаграмму можно посмотреть на сайте wileyonlinelibrary.com]

4 ОБСУЖДЕНИЕ

DLI по-прежнему является одним из наиболее частых осложнений при поддержке LVAD, ^{1, 10} , и было показано, что риск инфицирования неуклонно возрастает при более длительных периодах поддержки. ^{11, 12} Большинство исследований по оценке факторов риска DLI было проведено с пульсирующими VAD ⁴ , и данные для устройств с непрерывным потоком ограничены. Таким образом, целью данного исследования было изучить частоту повторных госпитализаций, связанных с DLI, и выявить возможные факторы риска DLI в трех современных LVAD с непрерывным потоком (HMII, HM3 и HVAD), а также их влияние на клинические исходы.

DLI в качестве основной причины реадмиссии составили 12 человек.6% через 2 года после имплантации LVAD (рис. 1). Подобно результатам Topkara et al, ⁷ , наши данные показывают, что DLI, связанная с устройством, не была независимым фактором риска для выживания у пациентов, поддерживающих HMII, HM3 или HVAD (Таблица 5). В отличие от предыдущих исследований, в которых более высокий возраст ¹³ или ИМТ ^14,15 был определен как фактор риска DLI, наше исследование не показало значимой связи между повторной госпитализацией DLI и ИМТ или возрастом, что согласуется с результатами. Коваль и др. ¹⁶ Однако у пожилых пациентов был значительно более высокий риск (ОР 1,06; 95% ДИ 1,006–1,116; P = 0,03) смерти от всех причин (Таблица 5). Кроме того, пол, диабет, стратегия имплантации и уровень INTERMACS не были связаны с повторной госпитализацией DLI. Примечательно, что значительно больше RDLI (65,2%), чем пациенты без DLI (29,3%), имели историю курения, возможно, потому, что у курильщиков может быть плохое заживление ран, что делает их более восприимчивыми к DLI из-за более низкого содержания кислорода в подкожной ткани раны. . ¹⁷

В соответствии с результатами Imamura et al, ¹⁸ , которые определили сывороточный альбумин при выписке из больницы в качестве предиктора возобновления DLI, мы обнаружили значительно более низкие уровни альбумина в RDLI ( P P = 0,019), но уже на сопоставимо высоком уровне за 60 дней до повторной госпитализации ( P = 0,078). Как показано в таблице 4, фибриноген у пациентов с повторной госпитализацией в DLI 592 (220) мг / дл имел тенденцию к более высоким уровням уже за 30 дней до [500 (157) мг / дл] по сравнению с 60 и 90 днями до повторной госпитализации, соответственно [451 (224) и 496 (151) мг / дл]. Фибриноген является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также белком острой фазы ¹⁹ , который может увеличиваться в ответ на инфекцию и другие стрессовые события.

Эти результаты могут иметь отношение к клинической практике, поскольку, как сообщалось ранее, ³ наиболее распространенный график амбулаторных посещений, особенно в очень крупных центрах VAD, — каждые 3 месяца или дольше. Следовательно, у пациентов с ранними признаками DLI и лейкоцитоза или повышенными уровнями CRP (> 1,3 мг / дл) и фибриногена (> 500 мг / дл) упреждающее начало эмпирической антибактериальной терапии может улучшить исходы и предотвратить госпитализацию даже при незавершенной культуре выхода.Это подтверждается тем фактом, что все пациенты с NRDLI были успешно вылечены нехирургическими методами (66,7% антибиотики и 33,3% с заменой серебряной повязки) (Таблица 3).

Наиболее распространенными патогенами были грамположительные бактерии, которые колонизируют кожу, прилипают к имплантированному материалу и образуют биопленку, особенно S. aureus и S. epidermis , которые вызывают> 50% DLI. ²⁰ Это согласуется с нашими результатами для пациентов с RDLI (52%) и NRDLI (59.4%) с положительной микробиологией S. aureus . Согласно Kusne et al., ⁴ , наиболее часто встречающейся грамотрицательной бактерией в нашей когорте была P. aeruginosa , которая встречалась у 16% пациентов с RDLI и 9,4% пациентов с NRDLI.

При исследовании факторов риска повторной госпитализации DLI тип устройства оказал значительное влияние на частоту повторной госпитализации DLI. Как и в исследовании ENDURANCE ²¹ , мы не обнаружили различий в риске повторной госпитализации DLI через 24 месяца между HMII и HVAD (2% vs.13%; ЧСС 4,52; 95% ДИ 0,58-35,02; P = 0,15), но значительно больше повторных госпитализаций DLI у пациентов, получавших поддержку с устройством HM3 (28%; HR, 10,82; 95% ДИ, 1,26-92,68; P = 0,03) по сравнению с HMII. Существует три возможных причины этого результата: (а) размер диаметра трансмиссии, (b) характеристики материала трансмиссии и (c) общая геометрия и расположение разъемов, которые влияют на механическую жесткость чрескожной трансмиссии. Во-первых, HM3 имеет самый большой диаметр карданной передачи из внешнего (экстракорпорального) кабеля насоса (6.1 мм) по сравнению с HMII (5,7 мм) и HVAD (4,6 мм). Во-вторых, Имамура и др. В работе ²² показали, что жесткость трансмиссии может быть важным фактором в контексте DLI. Трансмиссия HMII имела жесткость только на 20-25% по сравнению с другими устройствами (EVAHEART и DuraHeart) и наивысший показатель безинфекции трансмиссии среди этих трех устройств. ²²

Кроме того, трансмиссия HMII изготовлена ​​только из мягкого силикона, тогда как более жесткие материалы полиуретан + силикон, используемые в HM3, и полиуретановый материал в трансмиссии HVAD потенциально могут привести к большим травмам и усилию, приложенным к месту выхода трансмиссии во время работы повседневная жизнь, такая как смена одежды, принятие душа, смена сумок и т. д., или непреднамеренное во время сна, или, в более общем смысле, из-за поведения каждого пациента и управления периферийными устройствами VAD.В-третьих, жесткий модульный соединитель трансмиссии HM3 может создавать дополнительную тягу в месте выхода трансмиссии, что может привести к более высокому риску DLI у пациентов с HM3. В отличие от нашего исследования, в окончательном отчете MOMENTUM 3 ²³ не было обнаружено значительных различий в DLI между HMII (19,4%) и HM3 (23,3%). Примечательно, что показатели DLI HM3 в исследовании MOMENTUM 3 были сопоставимы с нашей когортой HM3, но пациенты с HMII в нашем одноцентровом опыте испытали даже меньше повторных госпитализаций, связанных с DLI, чем пациенты с HM3.Следовательно, для предотвращения DLI могут потребоваться новые методы перевязки места выхода трансмиссии, включая дополнительные связующие или анкерные устройства, особенно у пациентов с HM3.

Несмотря на различные относительные риски повторного ввода в эксплуатацию DLI в зависимости от устройства, скорее всего, из-за характеристик трансмиссии конкретного устройства, тип устройства не был значимым фактором риска для 2-летней выживаемости после имплантации HMII, HM3 или HVAD ( P = .26) (Таблица 5). Необходимо провести дальнейшие исследования для изучения влияния материалов трансмиссии и их механических свойств как фактора риска DLI.

Наше исследование имеет ограничения, в том числе его ретроспективный дизайн, ограничение сбора данных первым заражением трансмиссии и повторной госпитализацией, поскольку не анализировались повторяющиеся события. Кроме того, анализ данных ограничивался доступными переменными в медицинских записях и анализом пациентов из одного центра, поэтому систематическая ошибка при выборе пациентов могла повлиять на результаты после имплантации LVAD. В частности, небольшое количество недавно имплантированных пациентов с HM3 могло быть еще одним фактором систематической ошибки, и поэтому более крупное многоцентровое исследование должно предоставить более подробное описание факторов риска повторной госпитализации DLI, чем это было возможно в этом исследовании.

5 ВЫВОДОВ

DLI как основная причина повторной госпитализации остается серьезной проблемой после имплантации непрерывного потока LVAD, но возникновение DLI не повлияло на смертность. СРБ, лейкоциты и фибриноген были значительно выше у повторно госпитализированных пациентов с DLI и могли быть фактором риска уже за 60 дней до повторной госпитализации. Пациенты с HM3 имели более высокий риск повторной госпитализации, связанной с DLI, по сравнению с HVAD или HMII, возможно, из-за специфических для устройства различий в характеристиках трансмиссии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

TS, DW и DZ являются консультантами Medtronic Inc и Abbott Inc. Ни один из других авторов не имеет каких-либо финансовых отношений, о которых следует раскрывать.

ВКЛАД АВТОРА

Все авторы провели критическую доработку статьи и одобрили окончательную версию.

Концепция и дизайн: Schlöglhofer, Zimpfer, Moscato

Статистический анализ: Schlöglhofer, Michalovics, Moscato

Финансирование: Zimpfer, Laufer, Schima, Moscato

Составил артикул: Schlöglhofer

Собранные данные: Schlöglhofer, Michalovics, Riebandt, Angleitner, Stoiber, Wiedemann

.